吉蘭-巴雷綜合徵

吉蘭-巴雷綜合徵概述

吉蘭-巴雷綜合徵(GBS)又稱格林巴利綜合徵,是以周圍神經和神經根的脫髓鞘病變及小血管炎細胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經病,經典型的GBS稱為急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病(AIDP),臨床表現為急性對稱性弛緩性肢体癱瘓

吉蘭-巴雷綜合徵病因

病因尚未充分闡明。約70%的GBS患者發病前8周內有前驅感染史,通常見於病前1~2周,少數患者有手術史或疫苗接種史。空腸彎曲菌(CJ)感染最常見,約占30%,腹瀉為前驅癥狀的GBS患者CJ感染率高達85%,常與急性運動軸索型神經病(AMAN)有關。CJ感染潛伏期為24~72小時,腹瀉初為水樣便,以後出現膿血便,高峰期24~48小時,1周左右恢復。患者常在腹瀉停止後發病,約50%的CJ腸炎患者腹瀉2周後就不能分離出細菌。
巨細胞病毒(CMV)感染與嚴重感覺型GBS有關,多數患者較年輕,發病癥狀嚴重,常出現呼吸肌麻痹,腦神經及感覺受累多見,與GM2抗體關係密切,抗CMV的IgM抗體和冷凝集抗體滴度增高,觀察發現CMV感染的GBS有群發現象。發生於傳染性單核細胞增多症發病前後的GBS常伴EB病毒(EBV)感染。肺炎支原體(MP)感染的GBS患者年齡較輕。乙型肝炎病毒(HBV)感染患者GBS發生率顯著高於非HBV感染組。另外亦有人類免疫缺陷病毒(HIV)及Lyme病的報道。

吉蘭-巴雷綜合徵臨床表現

多數患者起病前1~4周可有胃腸道或呼吸道感染癥狀或疫苗接種史。急性或亞急性起病;首發癥狀為肌無力,多於數日至2周發展至高峰,常見類型為上升性麻痹,首先出現對稱性兩腿無力,典型者在數小時或短短數天后無力從下肢上升至軀幹、上肢或累及腦神經。下肢較上肢更易受累,肢体呈弛緩性癱瘓,腱反射降低或消失,通常在發病早期數天內患者即出現腱反射消失,部分患者輕度肌萎縮,長期卧床可出現廢用性肌萎縮。除極少數複發病例,所有類型AIDP患者均呈單相病程,多在發病4周時肌無力開始恢復。感覺障礙一般比運動障礙為輕,表現為肢体遠端感覺異常如燒灼、麻木、刺痛和不適感等,以及手套襪子樣感覺減退,可先於癱瘓或與之同時出現,也可無感覺障礙。約30%的患者可有肌痛,尤其是腓腸肌的壓痛。約50%的患者出現雙側面癱,後組顱神經也常受累,造成延髓支配的肌肉無力,並導致清除分泌物及維持氣道通暢的困難。自主神經癥狀常見皮膚潮紅、發作性面部發紅、出汗增多、心動過速、手足腫脹及營養障礙等;交感神經受損出現Horner徵、體溫調節障礙、胃擴張和腸梗阻等;膀胱功能障礙通常僅發生於嚴重病例,且一般為一過性。
根據臨床表現、病理及電生理表現,將GBS分為以下類型:
1.急性炎性脫髓鞘性多發神經病(AIDP)
是GBS中最常見的類型,也稱經典型GBS,主要病變為多發神經病和周圍神經節段性脫髓鞘。
2.急性運動軸索性神經病(AMAN)
AMAN以廣泛的運動腦神經纖維和脊神經前根及運動纖維軸索病變為主。
3.急性運動感覺軸索性神經病(AMSAN)
AMSAN以廣泛神經根和周圍神經的運動與感覺纖維的軸索變性為主。
4.Miller Fisher 綜合徵(MFS)
與經典GBS不同,以眼肌麻痹共濟失調和腱反射消失為主要臨床特點。
5.急性泛自主神經病
較少見,以自主神經受累為主。
6.急性感覺神經病(ASN)
少見,以感覺神經受累為主。

吉蘭-巴雷綜合徵檢查

腦脊液出現蛋白-細胞分離現象是GBS的特征之一,即蛋白水平升高而細胞數正常;病初CSF蛋白正常,通常在第一周末蛋白水平升高,臨床癥狀穩定後蛋白仍可繼續升高,發病後3~6周達高峰,遷延不愈患者CSF蛋白可高達20g/L,是神經根病變導致根袖吸收蛋白障礙。白細胞計數一般<10×109/L。CSF及外周血可檢出寡克隆帶,但不完全相同,提示部分Ig為鞘內合成,說明此病與免疫相關。
神經傳導速度(NCV)和肌電圖檢查有助於GBS診斷及確定原發性髓鞘損傷。發病早期可僅有F 波或H反射延遲或消失,F波改變常代表神經近端或神經根損害,對GBS診斷有重要意義。電生理檢查NCV減慢,近端潛伏期延長,波幅正常或輕度異常,提示脫髓鞘改變,NCV減慢出現於疾病早期。肌電圖最初改變時運動單位動作電位(MUAP)降低,發病2~5周可見纖顫電位或正相波,6~10周近端纖顫電位明顯,遠端纖顫電位可持續數月。

吉蘭-巴雷綜合徵診斷

根據急性起病的、對稱性的四肢弛緩性癱瘓,可伴有雙側第Ⅶ或Ⅸ、Ⅹ顱神經麻痹,CSF有蛋白細胞分離現象,神經電生理檢查有神經傳導速度的減慢即可診斷本病。[1]
1.AIDP診斷標準
(1)常有前驅感染史,呈急性起病,進行性加重,多在2周左右達高峰。
(2)對稱性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉無力,重症者可有呼吸肌無力,四肢腱反射減低或消失。
(3)可伴輕度感覺異常和自主神經功能障礙。
(4)腦脊液出現蛋白--細胞分離現象。
(5)電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散等。
(6)病程有自限性。
2.AMAN診斷標準
參考AIDP診斷標準,突出特點是神經電生理檢查提示近乎純運動神經受累,並以運動神經軸索損害明顯。
3.AMSAN診斷標準
參照AIDP診斷標準,突出特點是神經電生理檢查提示感覺和運動神經軸索損害明顯。
4.MFS診斷標準
(1)急性起病,病情在數天內或數周內達到高峰。
(2)臨床上以眼外肌癱瘓、共濟失調和腱反射減低為主要癥狀,肢体肌力正常或輕度減退。
(3)腦脊液出現蛋白--細胞分離。
(4)病程呈自限性。
5.急性泛自主神經病診斷標準
(1)急性發病,快速進展,多在2周左右達高峰。
(2)廣泛的交感神經和副交感神經功能障礙,不伴或伴有輕微肢体無力和感覺異常。
(3)可出現腦脊液蛋白.細胞分離現象。
(4)病程呈自限性。
(5)排除其他病因。
6.ASN診斷標準
(1)急性起病,快速進展,多在2周左右達高峰。
(2)對稱性肢体感覺異常。
(3)可有腦脊液蛋白-細胞分離現象。
(4)神經電生理檢查提示感覺神經損害。
(5)病程有自限性。
(6)排除其他病因。[2]

吉蘭-巴雷綜合徵鑒別診斷

1.脊髓灰質炎
本病是在世界上已宣佈消滅的中樞神經系統的病毒感染的傳染病,主要侵犯脊髓前角運動神經元,重症病例亦可有四肢癱瘓或呼吸肌癱瘓。但此病與GBS不同:癱瘓多呈不對稱性,或只侵犯某一肢或某一肌群;無感覺癥狀及體徵。無CSF蛋白細胞分離現象;神經電生理檢查無周圍神經損害表現。
2.周期性癱瘓
為遺傳因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亞單位突變所致的鉀離子轉運異常,表現為四肢肌肉的發作性、弛緩性癱瘓。發作時伴有血清鉀的改變及其相應的心電圖異常(U波),低鉀型最常見。
3.卟啉病
是卟啉代謝障礙引起的疾病,亦可表現為運動損害為主的多神經病,急性發作,女性患者多見,常伴有腹痛,患者的尿液在日曬後呈紫色。除周圍神經病外,患者尚可有頭痛癲癇發作、精神癥狀(特別是譫妄)。血卟啉及尿卟啉呈陽性。[3]
4.中毒性神經炎
中毒性神經炎(包括藥物、重金屬以及其他化學物品中毒):此類患者常有突出的感覺癥狀及體徵。如疼痛、感覺過敏、感覺過度、肌壓痛,以及明顯的植物營養性障礙,例如皮膚乾燥、脫皮、指脆裂等,運動障礙不如GBS重,亦不如感覺障礙明顯。可進行血液金屬或藥物等測定。

吉蘭-巴雷綜合徵治療

GBS治療包括支持療法、藥物治療、對症治療、預防併發症及康復治療等。
1.支持療法
本病為神經科急症,除四肢癱瘓外,重症轉折可有呼吸肌癱瘓。鑒於患者病情嚴重程度不同,急性期治療旨在輓救生命,針對呼吸肌麻痹程度採取不同措施。病情穩定後,進行相關免疫治療和對證治療。
對重症患者在疾病進展期嚴密觀察呼吸肌的功能狀況。如有呼吸變淺,肺活量低於1L,呼吸節律加快,胸式呼吸減弱,脈搏加快,血壓升高即應送入ICU觀察,必要時行氣管插管或氣管切開,呼吸機輔助呼吸,定時監測血氣分析,註意氣管切開後的護理。
對一般患者進行常規免疫治療,同時觀察呼吸情況。
2.藥物治療
為抑制異常免疫反應,消除致病因子的神經損傷,促進神經再生。
(1)免疫球蛋白
用於急性期患者,可縮短療程;禁忌證:IVIG過敏或者存在IgA型抗體者、心力衰竭、腎功能不全患者。
(2)血漿交換(PE)
推薦有條件者儘早應用,可清除特異的周圍神經髓鞘抗體和血液中其他可溶性蛋白。宜在發病後2~3周內進行,用於重症或者呼吸肌麻痹患者,能改善癥狀、縮短療程及減少合併症。禁忌證:嚴重感染、心律失常心功能不全、凝血系統疾病等;其副作用為血液動力學改變可能造成血壓變化、心律失常,使用中心導管引發氣胸和出血以及可能合併敗血症
一般不推薦血漿交換和IVIg聯合應用。少數患者在1個療程的血漿交換或IVIg治療後,病情仍然無好轉或仍在進展,或恢復過程中再次加重者,可以延長治療時間或增加1個療程。
各種類型的GBS均可以用血漿交換或IVIg治療,並且有臨床有效的報道,但因發病率低,且疾病本身有自愈性傾向,MFS、泛自主神經功能不全和急性感覺型GBS的療效尚缺少足夠的雙盲對照的循證醫學證據。
(3)糖皮質激素  國外的多項臨床試驗結果均顯示單獨應用糖皮質激素治療GBS無明確療效,糖皮質激素和IVIg聯合治療與單獨應用IVIg治療的效果也無顯著差異。因此,不推薦應用糖皮質激素治療GBS。
3.對症治療
(1)心電監護  有明顯的自主神經功能障礙者,應給予心電監護;如果出現體位性低血壓高血壓、心動過速、心動過緩、嚴重心臟傳導阻滯竇性停搏時,須及時採取相應措施處理。
(2)營養支持  延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困難和飲水嗆咳,需給予鼻飼營養,以保證每日足夠熱量、維生素,防止電解質紊亂。合併有消化道出血或胃腸麻痹者,則給予靜脈營養支持
(3)其他對症處理  患者如出現尿瀦留,則留置尿管以幫助排尿;對有神經性疼痛的患者,適當應用藥物緩解疼痛;如出現肺部感染、泌尿系感染、壓瘡下肢深靜脈血栓形成,註意給予相應的積極處理,以防止病情加重。因語言交流困難和肢体肌無力嚴重而出現抑鬱時,應給予心理治療,必要時給予抗抑鬱藥物治療。
(4)神經營養  始終應用B族維生素治療,包括維生素B1、維生素B12、維生素B6等。
(5)康復治療  病情穩定後,早期進行正規的神經功能康復鍛煉,以預防廢用性肌萎縮和關節攣縮。[4]

吉蘭-巴雷綜合徵預後

病情一般在2周左右達到高峰,繼而持續數天至數周後開始恢復,少數患者在病情恢復過程中出現波動。多數患者神經功能在數周至數月內基本恢復,少數遺留持久的神經功能障礙。GBS病死率約3%,主要死於呼吸衰竭、感染、低血壓、嚴重心律失常等併發症。50%患者痊愈,10%~15%患者遺留後遺症。CMAP波幅低於正常10%的軸突型、老年患者伴有呼吸麻痹者、應用呼吸器超過1個月者預後差。另外GBS中大約3%的患者可有複發,再次複發常不如第1次恢復完全。
參考文獻
1.中國吉蘭一巴雷綜合徵診治指南.中華神經科雜誌。2010,43:583-586
2.Lunn MP,Willison HJ .Diagnosis and treatment in inflammatory neuropathies :J Neurol Neurosurg Psychiatry ,2009 :80:249-258 .
3.van Doom PA,Ruts L,Jacobs BC .Clinical features,pathogenesis.and treatment of Guillain-Barre syndrome :Lancet Neurol ,2008 :7:939-950 .
4.Hughes RA,Swan AV,Raphael JC,et a1 .Immunotherapy for Guillain-Barre syndrome:a systematic review :Brain ,2007 :130:2245-2257 .