小兒醛固酮過多症

小兒醛固酮過多症概述

原發性醛固酮增多症是由於腎上腺皮質球狀帶產生的醛固酮增多,造成鈉瀦留,血容量增加和血漿腎素活性受抑制,臨床出現高血壓低鉀血症等癥狀。可因腎上腺球狀帶細胞增生或腫瘤引起,兒童以增生為多見,常為雙側性,腫瘤多為腺瘤,以左側為多見。腎上腺未見異常者稱為特發性醛固酮過多症。

小兒醛固酮過多症病因

最常見的病因為腎上腺皮質腺瘤或增生性腺瘤,腺瘤多為單發。腎上腺未見異常者稱為特發性醛固酮過多症。多數小兒病例為雙側腎上腺皮質增生引起分泌醛固酮增多,稱為先天性醛固酮增多症。其原因尚不明。

小兒醛固酮過多症臨床表現

1.產生醛固酮的腺瘤(APA)
癌腫一般>3cm,故定位診斷多為陽性,但其尚可分泌其他激素,故臨床表現多嚴重而複雜,生化紊亂如低血鉀、鹼中毒等較明顯,易發生早期轉移;腺瘤大多為單發,直徑一般<2cm,故一般定位檢查常為陰性,多具有典型的臨床和實驗室表現。
2.特發性醛固酮增多症
生化紊亂較APA及PAH為輕,腎素及AT-Ⅱ活性受抑制不明顯。有人認為IHA可能是低腎素型原發性高血壓的變異型,因為手術治療不能使IHA治愈,即使雙側腎上腺全切除也不能消除其高血壓,而仍需繼續使用降壓藥物控制。也有人認為IHA的發生可能是腎上腺皮質在功能與形態上對正常或低濃度的AT-Ⅱ呈超常反應,而導致皮質增生及分泌過量醛固酮。
3.高血壓
病程中最早出現的癥狀為高血壓。有的病人在早期發現高血壓後可能診斷為原發性高血壓,治療中服用利尿藥而誘發低血鉀性肌麻痹;或用低鹽飲食而使低血鉀得到改善,經久不出現癥狀。高血壓多為中等度,血壓長期增高後引起左心肥大和心衰。眼底多有小動脈痙攣,偶有小量出血,而高血壓視網膜病者極少見。此點可能與腎素-血管緊張素被抑制有關。高血壓是由於醛固酮分泌增多、血鈉瀦留、高血鈉、低血鉀使血管壁對升壓物質的敏感性增強,更促使血壓上升。血壓隨病程的發展逐漸增高,以後逐漸出現乏力頭暈、感覺異常。低血鉀伴鹼中毒:由於腎小管排鉀增多,血鉀降低。對於低血鉀、高血壓、鹼中毒,伴夜尿增多、多飲多尿、尿鉀增多,應疑為原醛症,需進一步檢查。
4.原發性腎上腺增生(PAH)
雙側腎上腺呈瀰漫性增生,具有典型的臨床表現及生化異常,其發病機制現認為與ACTH無關。
5.糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症
系常染色體顯性遺傳性疾病。對立位及AT-Ⅱ刺激無明顯分泌升高反應,有時反呈下降,但對ACTH反應明顯超過正常人,地塞米松抑制試驗及治療可使醛固酮分泌減少、血壓下降、血鉀恢復正常。

小兒醛固酮過多症檢查

1.血生化檢查
①血鉀  確定有無低血鉀對本病診斷有重要意義。為測定結果較為可靠,檢查前應停用利尿劑3~4周。血鉀可降至2.0~3.0mmol/L。但是,本病早期低血鉀的臨床癥狀常不存在,甚至血鉀也在正常範圍內,此時僅可從醛固酮分泌率增快、血漿腎素活性偏低及高血壓才疑及此病。數年後才發展成間歇性低血鉀症期,伴應激後發生陣發性肌無力及麻痹表現。至較晚期才發展為持續性低血鉀伴陣發性麻痹症狀。尤其是腎小管病變更是長期低血鉀的後果。因此,低血鉀症是隨病情加重而逐漸明朗化的。②血氯化物  常低於正常值。③血鈉  有輕度增高。④二氧化碳結合率  常上升,提示代謝性鹼中毒。⑤血漿pH  常偏高,可達7.6。⑥鈣、磷  大多正常。有搐搦者游離鈣常偏低。⑦鎂  正常血鎂0.85±0.15mmol/L。患者可輕度降低。⑧糖耐量試驗  由於失鉀,抑制了胰島素的分泌,口服葡萄糖耐量試驗可呈耐量減低。⑨靜脈血漿中醛固酮測定  正常人卧位為5.2±2μg/dl。本病患者明顯升高,腎上腺皮質腫瘤者尤為明顯。
2.尿
尿量  增多,尿常規呈比重降低,且趨向固定。呈鹼性或中性,有時有尿路感染表現。②尿鉀  在普通飲食時雖有低血鉀,但尿鉀仍較多,超過30mmol/24小時,是本病之特征。③尿醛固酮  常高於正常(10μg/24小時)。但尿醛固酮排出量受許多因素影響,測定時應固定鈉、鉀的攝入量(鈉160mmol/天,鉀60mmol/天)。並反覆多次測定才可靠。當血鉀嚴重降低時,尿醛固酮排出增多則不明顯。對尿醛固酮排出量正常者則必須補鉀後再測尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮,若增高則有診斷價值。唾液中的鈉/鉀比正常<2。<1.0時即應疑有原發性醛固酮增多症。
3.某些特殊試驗
①鉀負荷試驗  在普通飲食條件下(每日鈉160mmol,鉀60mmol),觀察1周,可發現鉀代謝呈負平衡。繼之補鉀1周,每日增加鉀100mmol,但仍不能糾正低血鉀症。而其他原因所致的低血鉀者,血鉀卻有明顯的升高。②食物中鈉含量改變對鉀代謝的影響低鈉試驗  正常人當食物中氯化鈉攝入少於20~40mmol/天,1周後,尿醛固酮增高,尿鈉降低,但尿鉀不降低。但在原醛症者,由於繼續貯鈉排鉀,則尿鈉降低,原已增高的醛固酮不進一步升高,而尿鉀也同時降低。尿鉀降低的原因是由於尿鈉降低,限制了與鉀的交換。高鈉試驗:對病情輕、血鉀降低不明顯的疑似原醛症病人,可作高鈉試驗。每日攝鈉240mmol,共1周。如為輕型原醛症則由於大量鈉進入遠曲小管併進行離子交換,使尿鉀排出增加,血鉀將更降低。對嚴重低血鉀的典型病例不應作高鈉試驗,以免加重病情。鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響。③螺旋內酯(安替舒通)治療試驗  此藥可拮抗醛固酮在腎小管中對電解質的作用而改善癥狀,但尿醛固酮排量仍顯著增高。方法是每日分3~4次口服安替舒通300~400mg,連續1~2周以上。患者服藥後血鉀升高恢復正常,血壓下降至正常。繼發性醛固酮增多症的患者結果與原醛症相同。④血漿腎素活性測定  正常人血漿腎素活性(當每日鈉攝入量為200mmol,站立3小時)為3.2±0.5mμg/ml,每日鈉攝入量為10mmol,站立3小時則為17.6±0.9ng/ml。原醛症時無論在高鈉還是低鈉條件下,均有明顯降低。而繼發性醛固酮增多症者則均明顯增高。故可依此來進行鑒別原醛症和繼發性醛固酮增多症。正常血漿血管緊張素Ⅱ的意義相同。其正常值平均26±10pg/ml,立位加速尿激發後平均增加45±38。原醛症時下降,繼發性醛固酮增多症時上升。
4.其他檢查
心電圖  低血鉀引起心電圖的改變,表現為Q-T間期延長,T波增寬、降低或倒置,U波的出現或T-U波相連成雙峰,可見高血壓左室肥大的改變。②腹部CT或MRI掃描  可鑒別為腎上腺腺瘤或增生。131I-19-碘化膽固醇腎上腺掃描或照相:可根據放射性濃集的區域大小和濃集程度判斷病變部位,以指導手術。③腎臟B超  瞭解兩側腎上腺的情況。④125I-膽固醇掃描  檢測兩側及腎上腺靜脈血中醛固酮的濃度,可以鑒別腫瘤和增生。

小兒醛固酮過多症治療

1.藥物治療
由腎上腺兩側增生引起者,一般不採用手術而以藥物治療為主要手段。目前常用的藥物有以下幾類。
(1)螺內酯(安體舒通)  為最常用的藥物之一,屬於類固醇類化合物,主要作用是在遠曲小管與醛固酮競爭結合性受體,而達到拮抗醛固酮的作用。此外,尚有輕度的類固醇合成酶抑製作用。主要副作用為高血鉀、低血鈉、消化道反應、男性乳房發育等。
(2)血管緊張素轉化酶抑製藥  主要用於治療特發性醛固酮增多症,4周後可見血壓下降、血鉀回升,尿醛固酮減少。如依那普利,副作用小。
(3)鈉轉運抑製劑  可抑制遠曲小管對鈉的回吸收、阻抑小管排鉀、引起鈉利尿、尿鉀排出減少,因而糾正水鈉瀦留、高血壓及低血鉀。常用製劑有2種,此2種藥物均較安全,副作用遠比螺內酯(安體舒通)小。最主要的副作用是高血鉀,偶見眩暈過敏反應,長期使用氨苯蝶啶偶可導致腎結石
(4)類固醇合成抑製劑  ①trilostane  競爭性3-羥類固醇脫氫酶抑製劑。②氨魯米特(氨基導眠能)  抑制碳鏈酶,阻斷膽固醇轉變為孕烯醇酮而使醛固酮及其皮質激素合成受阻。③酮康唑  可抑制11β-羥化酶及18-羥化酶而阻斷醛固酮及皮質醇合成。
(5)鈣通道阻滯藥  臨床常用維拉帕米(異搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶,心痛定)二種,以後者為適宜。
(6)血清素能拮抗劑及多巴胺增效劑  賽庚啶與溴隱亭單用或聯合使用。
(7)其他藥物  心房利鈉肽(ANP)和生長抑素及其類似物等。心房利鈉肽(ANP)是由21~35個氨基酸殘基組成的肽類激素,它能抑制近曲小管重吸收鈉,抑制醛固酮和ADH的釋放,因而具有促進鈉、水排出的功用。
2.手術
原發性醛固酮增多症確診後需手術治療。
術前準備包括限制鈉鹽,補充鉀鹽和給予醛固酮拮抗劑——螺內酯(安體舒通)來糾正電解質及降低血壓。安體舒通的用量為每天20~40mg,術前用藥時間為2周,血漿及紅細胞內的鉀含量可正常化。可採用口服鉀鹽或胃腸外補鉀來促進血鉀正常。
螺內酯(安體舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮藥物,與腎小管鹽皮質激素受體競爭性結合,起排鈉保鉀作用。此外,螺內酯(安體舒通)可直接影響醛固酮合成,因其化學結構與內源性皮質類固醇相似,且在體內羥基化。
發現腺瘤時應切除。如為兩側增生,或一側腺瘤伴兩側增生,可做一側腎上腺全切,另一側切除一半,必要時再輔以拮抗劑治療。
手術次全切除後仍有高血壓複發者,用螺內酯抑制醛固酮分泌和低鹽飲食治療效果較好。

小兒醛固酮過多症預後

一般手術治療可收到較好效果,術後10天左右血內電解質恢復正常,但應繼續觀察臨床癥狀和電解質,長期追蹤以防複發。

小兒醛固酮過多症預防

預防措施參照出生缺陷性疾病,預防應從孕前貫穿至產前:
婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用,作用大小取決於檢查項目和內容,主要包括普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史、血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)等。
妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查,包括定期的超聲檢查、血清學篩查等,必要時還要進行染色體檢查。
孕婦盡可能避免危害因素,包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。
病因尚未完全闡明,應作好遺傳學咨詢工作,作好孕期的各項保健工作。孕婦應加強營養,不可偏食,應多食富於蛋白質、維生素的食物,以防止對胎兒生長髮育影響。