外陰早期浸潤性鱗癌

外陰早期浸潤性鱗癌概述

外陰早期浸潤性鱗癌又稱外陰早期鱗狀上皮浸潤癌,一般認為是由上皮內腫瘤(VIN)經外陰早期浸潤性鱗癌的進一步發展。根據病因不同可分角化鱗狀上皮癌和HPV相關的性癌和基底細胞樣癌兩種。一般多見於大陰唇,其次為小陰唇、陰蒂和會陰部,是指癌竈的最大徑不超過2釐米,浸潤深度≤1毫米的早期外陰浸潤性癌。
根據病因不同,外陰早期浸潤性鱗癌可分為二種:一種較常見,為角化鱗狀上皮癌,常發生在老年婦女中。癌變部位伴有非腫瘤性的異常改變,如苔蘚硬化病和(或)外陰慢性營養不良;另一種較少見,好發於年輕婦女,為HPV相關的疣性癌和基底細胞樣癌,是由VINⅢ發展而來,在腫瘤組織中易檢出HPV,且HPV檢出率與預後相關。
主要發生於絕經後的婦女,隨年齡增長發病率呈對數形式增加,診斷時的平均年齡國內為50歲,國外60歲,但近20年來有明顯的年輕化趨勢。

外陰早期浸潤性鱗癌病因

病因仍未完全明確,但已尋找出一些與病因相關的發病因素,如性傳播疾病病毒感染、機體免疫功能低下外陰慢性皮膚疾病、吸煙等。

外陰早期浸潤性鱗癌臨床表現

1.癥狀
長期頑固性外陰瘙癢為常見癥狀,病程一般較長,瘙癢以晚間為重。由於抓搔局部常有潰瘍伴外陰疼痛、分泌物增多,局部滲血等。隨病竈位置的不同也可出現其他癥狀,如腫瘤鄰近尿道或晚期病例腫瘤侵犯尿道,可出現尿頻尿痛、排尿燒灼感及排尿困難
2.體徵
外陰早期浸潤性鱗癌多位於大陰唇,其次是小陰唇、陰蒂及後聯合,尤以右側大陰唇更為常見。早期為局部出現丘疹結節或小潰瘍,晚期病竈常表現為潰瘍型菜花樣或乳頭樣腫塊,錶面可因破潰和繼發感染而有血性或膿性分泌物,有觸痛。常與外陰營養不良疾患共存。臨床型的外陰癌竈形態多變,大小不等,顏色可呈白色、灰色、粉紅色或暗紅色,錶面既可乾燥和潔凈,也可有分泌物和壞死。癌竈既可為單發也可為多發。單竈性癌可分為菜花型和潰瘍型。向外生長的菜花型多為分化好的病竈,潰瘍型癌竈呈浸潤生長,多發生於外陰後部常侵犯巴氏腺會陰體和坐骨直腸窩。多竈性癌占外陰癌的1/4左右,外陰多有色素增加,常合併有外陰營養不良疾患,病竈瀰漫,少見明顯的小病竈。有時一側或雙側腹股溝可觸及增大質硬、固定無壓痛的淋巴結。但需註意,增大的淋巴結並非均為癌轉移,未觸及增大淋巴結也不能除外淋巴結轉移。起源於前庭大腺的鱗狀細胞癌,其表現往往為陰唇系帶附近的大陰唇有硬性水腫現象,但其錶面皮膚可能尚好。
3.轉移途徑
(1)直接浸潤癌竈逐漸增大可向尿道、會陰體和陰道蔓延;外陰後部癌竈趨向於侵犯陰道口和肛門。較晚期者可侵犯恥骨並延伸到肛門周圍或膀胱頸。
(2)淋巴轉移淋巴道轉移是最常見最重要的轉移途徑,淋巴轉移率可達21%~59%。其轉移途徑主要由淋巴引流特點來決定。
(3)血行轉移罕見,一般晚期患者可轉移至肺。
4.臨床分期
臨床分期標準很多,目前被廣泛採用的主要有兩種,一種是國際婦產科聯盟(FIGO)2000年修訂的手術病理分期法,另一種是1997年國際抗癌協會(UICC)的TNM的分期法。

外陰早期浸潤性鱗癌檢查

1.CT掃描實驗室檢查
(1)分泌物檢查,腫瘤標記物檢查。
(2)細胞學檢查對可疑病竈行細胞學塗片檢查,常可見到癌細胞。由於外陰病竈常合併有感染,其陽性率僅50%左右。
2.其他輔助檢查
(1)影像學檢查  為了在治療前準確定出臨床分期以利於客觀地制訂治療方案,可行髂血管旁、腹主動脈旁淋巴的B超、CT、磁共振和淋巴造影等檢查。
(2)膀胱、直腸鏡檢查  對一些較晚期的外陰癌行膀胱鏡和直腸鏡檢查以瞭解膀胱、直腸的情況。
(3)病理活檢  對一切外陰贅生物,包括菜花竈潰瘍竈結節竈白色病竈等均需作活體組織學檢查。活檢時無明顯病竈的廣泛糜爛竈,為避免取材不准而發生誤診可採用陰道鏡和(或)用1%苯胺藍(核染色劑)進行外陰染色,或1%醋酸沖洗,定出可疑竈後再行活檢。因炎症和癌症都可表現陽性結果,所以甲苯胺藍染色只能用於選擇活檢部位。對有合併壞死的病竈取材應有足夠的深度,並應在壞死組織的邊緣取材,避免僅取壞死組織,影響檢查結果。

外陰早期浸潤性鱗癌診斷

外陰早期浸潤性鱗癌位於體表根據病史癥狀和體徵,對臨床型的浸潤癌診斷並不困難。但即使是臨床上較典型的浸潤癌也應在治療前先活組織檢查以明確診斷指導治療並估計預後。

外陰早期浸潤性鱗癌鑒別診斷

1.外陰濕疣
本病常發生在年輕婦女,質較柔軟而無潰瘍的乳頭狀向外生長,有時為帶蒂的腫塊,可與其他性傳播性疾病病變並存。
2.外陰營養不良病竈
皮膚病竈廣泛和變化多樣,既可有角化增厚、變硬也可呈萎縮,既可有色素沉著,也可呈灰白色外陰癢可反覆發作。
3.其他
外陰早期浸潤性鱗癌應註意與外陰白癜風外陰濕疹、外陰局部潰瘍和其他炎症性疾病相鑒別。

外陰早期浸潤性鱗癌治療

目前的治療以手術為主,對癌竈組織分化較差和中晚期病例可輔以放射治療或藥物化療。對免疫功能低下或免疫功能受損者應輔以提高機體免疫力的治療。
1.手術治療
經典的術式為廣泛外陰切除加雙側腹股溝淋巴結清掃術。外陰切除範圍後部包括3/4會陰、前部應達陰蒂上3~4釐米。腹股溝淋巴結清掃時應將腹股溝區域的脂肪,包括深淺淋巴結全部清除之。
凡癌竈侵犯尿道口者可將前段部分尿道與外陰一起切除。尿道括約肌功能良好者前尿道切除在2釐米以內不會產生術後尿失禁
凡癌竈侵犯陰道前下壁、尿道中後段或膀胱頸者,在作外陰癌聯合根治術時應行全尿道或和膀胱頸的切除及部分陰道切除和尿道重建術尿道重建術均利用部分膀胱壁代尿道。尿道口可置於下腹壁,或置於外陰原尿道部出口。也有將全尿道切除後的膀胱與切斷的直腸吻合,使尿液從肛門排出再於肛門後作一橫切口,將充分游離並保持血運的乙狀結腸斷端於肛門外括約肌內拉出縫合於肛門後切口凡癌瘤侵犯陰道下後壁肛管或直腸者,應考慮在作外陰癌聯合根治術的同時行部分陰道後壁肛管或直腸切除術和人工肛門重建術。
2.放射治療
放射治療包括應用高能放射治療機(60Co、137Cs直線加速器和電子加速器等)行體外放射治療和用放射治療針(60Co針、137Cs針、192Ir針和Ra針等)行組織間插植治療。外陰鱗狀細胞癌雖然對放射線敏感,但由於外陰正常組織不能耐受使外陰癌組織得以治愈的最佳放療劑量,一般外陰組織僅能耐受40~45Gy,而鱗癌有效的治療劑量為55~60Gy,因此療效不佳。目前,放射治療在外陰鱗狀細胞癌中是處於輔助地位。
外陰鱗狀細胞癌採用放療的指徵可歸納為:
(1)不能手術的病例,如手術危險性大,癌竈太廣泛,不可能切除或切除困難者;
(2)先採用放療後可以作較保守的手術;
(3)複發可能性大的病例,例如淋巴結已轉移,標本切緣找到癌細胞病竈靠近尿道、直腸近端如要徹底切除病竈但又要保留這些部位有困難者;
(4)術後對有淋巴結陽性者補充體外放療可能提高生存率。
放射治療外陰鱗狀細胞癌的主要併發症有:嚴重外陰放射性皮炎外陰放射性壞死、尿漏和尿路梗阻。
3.化療
 目前化療在外陰早期浸潤性鱗癌的治療中處於輔助地位,應用於較晚期癌或複發癌。
(1)單一抗癌藥的療效  臨床應用於治療外陰鱗癌的單一抗癌藥物有:多柔比星(阿霉素)、博萊霉素、甲氨蝶呤順鉑(順氯胺鉑)、依托泊苷(足葉乙甙)絲裂霉素氟尿嘧啶(5-FU)和環磷酰胺等。它們中以博萊霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤療效較好,有效率在50%左右。
(2)聯合化療方案聯合化療方案有  博萊霉素+絲裂霉素、氟尿嘧啶(5-FU)+絲裂霉素和博萊霉素+長春新鹼+絲裂霉素+順鉑(順氯胺鉑)等。聯合化療方案治療的病例尚少,但目前以博萊霉素+絲裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)+絲裂霉素的療效較好,有效率達60%左右。
對晚期或複發的患者採用化療和(或)放射治療和手術治療有機地配合,可望提高生存率。

外陰早期浸潤性鱗癌預後

本病預後與癌竈的大小浸潤深度有無淋巴結轉移等密切相關,癌竈最大徑≤2cm,浸潤深度≤1mm,厚度≤5mm的癌極少發生淋巴結轉移,預後佳。

外陰早期浸潤性鱗癌預防

早期診斷,積極治療,做好隨訪。