小兒遷延與慢性腹瀉

小兒遷延與慢性腹瀉概述

遷延性腹瀉病程在2周~2個月,多發生在1歲以內;慢性腹瀉指病程大於2個月。國外把兩者合一起統稱遷延性腹瀉。

小兒遷延與慢性腹瀉病因

病因複雜,感染、營養物質過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。人工喂養營養不良小兒患病率高,其原因為:①重症營養不良時胃黏膜萎縮,胃液酸度降低,使胃殺菌屏障作用明顯減弱;②營養不良時各種營養物質的消化吸收不良;③重症營養不良兒腹瀉時小腸上段細菌顯著增多,由於大量細菌對膽酸的降解作用,使游離膽酸濃度增高,損害小腸細胞,同時阻礙脂肪微粒形成;④營養不良患兒常有腸動力的改變;⑤長期濫用抗生素引起腸道菌群失調;⑥重症營養不良兒免疫功能缺陷,持續腹瀉又加重了營養不良,兩者互為因果,最終引起免疫功能低下,繼發感染,形成惡性循環,導致多臟器功能異常。

小兒遷延與慢性腹瀉臨床表現

1.遷延性腹瀉
大便次數增多,每天≥3次,大便性狀有改變,呈水樣便、黏液或膿血便,腹瀉病程≥2周。
2.難治性腹瀉
發病年齡較小,3個月以下多見,腹瀉病程超過2周,合併營養不良與生長髮育障礙,經一般治療無效,預後較嚴重。
體重減輕,生長髮育延遲,面色蒼白,可有舌炎,腹部膨脹和產氣增多引起的不適。多有腹瀉,如為脂肪消化不良則大便色淡,軟便,油質泡沫樣,量多,有惡臭,這種糞便往往易沾在便器上,不易衝掉。
3.繼發於吸收不良的各種缺乏症的表現
營養缺乏的範圍和程度與原發性疾病的病情輕重以及受累的胃腸道的區域和大小有關。可有維生素D及鈣缺乏,出現驚厥、手足搐搦及骨骼、牙齒發育遲緩脂溶性維生素K吸收不良可引起凝血酶原減少而致皮膚紫癜及出血傾向,核黃素缺乏可致舌炎和口角炎。蛋白質吸收不良可導致低蛋白血症性水腫,通常見於下肢。

小兒遷延與慢性腹瀉檢查

1.糞便檢查
高倍顯微鏡(400倍)白細胞>15個,紅細胞少量即可臨床診斷菌痢;白細胞≤15診斷腸炎。鏡檢亦可查見蟲卵,塗片可查見阿米巴滋養體、霍亂弧菌。
2.十二指腸液檢查
分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質的消化吸收能力,測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以瞭解脂肪的消化吸收狀況,還可進行細菌培養和寄生蟲卵的檢測
3.血清免疫學檢查
各種抗原抗體免疫學試驗有助於各種感染性腹瀉的病原學診斷,如肥達反應傷寒、副傷寒的確診。
4.影像學檢查
(1)X線檢查X線在透視下,動態觀察食管、胃、十二指腸、小腸、大腸直至肛門,整個消化道的運動功能,形態,有無潰瘍,有無占位性病變都有很重要的診斷價值。
(2)超聲波檢查腹部B超對胃腸、肝膽的形態,占位性病變等提供形態學診斷依據。
(3)磁共振成像(MRI)MRI對肝臟腫瘤,特別是肝臟惡性腫瘤與囊性病變的鑒別診斷很有意義。還可以用於炎性腸病及壞死性小腸結腸炎淋巴瘤和外傷後腸壁血腫的診斷。
(4)CT檢查在小兒腹部疾病的鑒別診斷中起重要作用,主要用於腹部包塊腹腔膿腫、外傷、肝、胰等疾病的診斷和鑒別診斷。
5.纖維胃鏡、纖維結腸鏡檢查腹腔鏡檢查
上消化道內鏡包括3種:纖維內鏡,電子內鏡及被動式小腸鏡。這些內鏡具有影像清晰,可以拍照,錄像,活檢,便於治療,目前已廣泛用於兒科臨床。腹腔鏡檢查可在直視下或取活體組織做病理檢查以明確診斷。
6.病理檢查
活體組織病理檢查對腹瀉的確診具有決定意義。通過組織學檢查,為疾病的確診提供了病理診斷。
7.呼吸試驗
由於方法簡便,無創傷性,且適合於各年齡組兒童患者,因此可廣泛應用於胃腸病臨床,成為診斷胃腸病的有效手段之一。
(1)氫呼氣試驗  ①乳糖氫呼氣試驗  用於診斷乳糖吸收不良。②蔗糖氫呼氣試驗  用於診斷原發性蔗糖-異麥芽糖缺乏。③診斷小腸細菌過度生長的氫呼氣試驗  可用於診斷小腸細菌過度生長。
(2)二氧化碳呼吸試驗  ①檢測脂肪吸收  14C標記的三油酸甘油酯呼吸試驗為檢測脂肪吸收不良簡便可靠的方法。②檢測糖類吸收  應用天然富含13C-乳糖呼吸試驗,可以診斷乳糖吸收不良。③診斷小腸細菌過度生長  14C-甘氨膽酸試驗可用於診斷小腸細菌過度生長。④尿素呼吸試驗  用於檢測幽門螺桿菌。除了用於診斷外,還可以用於抗菌治療後追蹤檢查,該試驗能準確反映幽門螺桿菌的陰轉、複發及再感染,因此可以作為療效判定及篩選有效藥物時的重要手段。

小兒遷延與慢性腹瀉診斷

可根據病史、臨床表現、相關檢查結果得出診斷。

小兒遷延與慢性腹瀉治療

因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養不良和其他併發症,病情較為複雜,必須採取綜合治療措施。
1.積極尋找引起病程遷延的原因,針對病因進行治療,切忌濫用抗生素,避免頑固的腸道菌群失調。
2.預防和治療脫水,糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。
3.營養治療此類病兒多有營養障礙,繼續喂養對促進疾病恢復,如腸黏膜損傷的修複、胰腺功能的恢復、微絨毛上皮細胞雙糖酶的產生等,是必要的治療措施,禁食對機體有害。
(1)繼續母乳喂養
(2)人工喂養兒應調整飲食,<6個月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋,或用發酵奶(即酸奶),也可用奶—穀類混合物,每天喂6次,以保證足夠熱卡。大於6個月的嬰兒可用已習慣的平常飲食,如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、麵條等,由少到多,由稀到稠。
(3)雙糖不耐受患兒:由於有不同程度的原發性或繼發性雙糖酶缺乏,食用含雙糖(包括蔗糖、乳糖、麥芽糖)的飲食可使腹瀉加重,其中以乳糖不耐受最多見,治療宜採用去雙糖飲食,可採用豆漿(每100毫升鮮豆漿加5~10克葡萄糖)、酸奶、或去乳糖配方奶粉。
(4)過敏性腹瀉:這患兒在應用無雙糖飲食後腹瀉仍不改善時,需考慮對蛋白質過敏(如對牛奶或大豆蛋白過敏)的可能性,應改用其他飲食。
(5)要素飲食:是腸黏膜受損傷患兒最理想的食物,系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴重黏膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受,應用時的濃度和量視患兒臨床狀態而定。
(6)靜脈營養:少數嚴重病兒不能耐受口服營養物質者,可採用靜脈高營養。推薦方案為:脂肪乳劑每日2~3g/kg,復方氨基酸每日2~2.5g/kg,葡萄糖每日12~15g/kg,電解質及多種微量元素適量,液體每日120~150ml/kg,熱卡每日50~90cal/kg。通過外周靜脈輸入,好轉後改為口服。
4.藥物治療
(1)抗生素:僅用於分離出特異病原的感染患兒,並根據藥物敏感試驗選用。
(2)補充微量元素和維生素:如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B、C和葉酸等,有助於腸黏膜的修複。
(3)應用微生態調節劑和腸黏膜保護劑。
5.中醫辨證論治有良好療效,並可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

小兒遷延與慢性腹瀉預後

積極查明病因,採用綜合治療方案,多數能使病情緩解,逐漸痊愈。但如併發嚴重感染或屬難治性腹瀉則死亡率高,如今腹瀉多數死於遷延性與難治性腹瀉病。

小兒遷延與慢性腹瀉預防

1.合理喂養,提倡母乳喂養,及時添加輔助食品防止營養不良。
2.註意飲食衛生,防止消化道感染性疾病。
3.對於(急性)腹瀉病患兒掌握治療原則,合理用藥、防止病程遷延。
4.避免長期濫用廣譜抗生素,防止難治性腸道菌群失調所致的腹瀉。
5.增強體質,提高自身免疫力。充分休息,多參加體育鍛煉。