竇性心動過緩

竇性心動過緩概述

竇性心律慢於每分鐘60次稱為竇性心動過緩。可見於健康的成人,尤其是運動員、老年人和睡眠時。其他原因為顱內壓增高、血鉀過高、狀腺機能減退、低溫以及用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物。在器質性心臟病中,竇性心動過緩可見。

竇性心動過緩病因

1.心內因素
(1)迷走神經興奮  大多通過神經(主要為迷走神經興奮)、體液機制經心臟外神經而起作用,或是直接作用於竇房結而引起竇性心動過緩。
(2)竇房結功能受損  指由竇房結受損(如炎症、缺血、中毒或退行性變的損害等)而引起的竇性心動過緩。此外,可見於心肌受損如心肌炎心包炎、心肌硬化等。也可能為一過性的竇房結炎症、缺血及中毒性損害所致。
(3)急性心肌梗死  竇性心動過緩的發生率為20%~40%,在急性心肌梗死發病早期發生率最高(特別是下壁梗死)
2.心外因素
心外因素所致的竇性心動過緩,絕大多數伴有迷走神經亢進現象,是神經性的,心率不甚穩定。當自主神經張力改變時,如深呼吸、運動、註射阿托品等後常有心率的變化,P-R間期可略有延長。

竇性心動過緩臨床表現

輕重不一,可呈間歇性發作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主。輕者乏力頭暈、記憶力差、反應遲鈍等,嚴重者可有黑蒙、暈厥阿-斯綜合徵發作。部分嚴重患者除可引起心悸外,還可加重原有心臟病癥狀,引起心力衰竭心絞痛。心排血量過低嚴重影響腎臟等臟器灌註,還可致少尿等。

竇性心動過緩檢查

心電圖檢查
1.竇性P波的形態
竇性心動過緩與竇性心動過速時P波形態,竇性心動過緩有較大差異,這是由於竇性心動過緩時竇房結的起搏點多位於尾部,其發出的激動多沿中結間束下傳;而竇性心動過速時竇房結的起搏點多位於頭部,激動多沿前結間束下傳雖然竇房結的頭、尾相差僅15毫米,但由於結間束優先傳導的特點,所以兩者的竇性P波形態有差異,Ⅱ、Ⅲ導聯的P波較正常竇性心律的P波稍低平。
2.竇性P波的頻率
成人應<60次/分鐘,通常為40~59次/分鐘,多在45次/分鐘以上。亦有慢至35次/分鐘左右者甚至有20次/分鐘的報告,<45次/分鐘為嚴重的竇性心動過緩。嬰幼兒竇性心動過緩的心率,在1歲以下應<100次/分鐘,1~6歲應<80次/分鐘,6歲以上應<60次/分鐘。
3.P-R間期0.12~0.25秒。
4.QRS波
每個P波後緊隨一正常的QRS波,形態、時限均正常。
5.T波、U波
竇性心動過緩時正常,也可表現T波振幅較低,U波常較明顯。
6.Q-T間期
Q-T間期按比例延長,但校正後Q-Tc間期則在正常範圍內。正常Q-Tc=Q-T(s)/應≤0.42秒。

竇性心動過緩診斷

1.竇性P波頻率<60次/分鐘,一般不低於40次/分鐘,24小時動態心電圖竇性心搏<8萬次。
2.P-R間期0.12~0.25s。
3.QRS波正常。

竇性心動過緩鑒別診斷

1.二度竇房阻滯當發生2∶13∶1竇房阻滯時,心率很慢,類似竇性心動過緩。兩者可依據下列方法鑒別,經阿托品註射或體力活動後(可做蹲下、起來運動),竇性心動過緩者的竇性心率可逐漸加快,其增快的心率與原有心率不成倍數關係;而竇房阻滯者心率可突然增加一倍或成倍增加竇房阻滯消失。
2.未下傳的房性期前收縮二聯律未下傳的房性期前收縮P′波,一般是較易識別的。值當P′波重疊於T波上不易分辨時可被誤認為竇性心動過緩。
3.房性逸搏心律較少見,其P′波形態與竇性心律的P波明顯不同,但如果房性逸搏點位置接近竇房結時,則其P′波與竇性P波在形態上不易區別。其鑒別點為:
(1)房性逸搏心律通常持續時間不長,運動或註射阿托品可使竇性心率加快、房性逸搏心律消失。
(2)房性逸搏心律規則,而竇性心動過緩常伴有竇性心律不齊。

竇性心動過緩治療

1.治療原則
(1)竇性心動過緩如心率不低於每分鐘50次,無癥狀者,無需治療。
(2)如心率低於每分鐘50次,且出現癥狀者可用提高心率藥物(如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素),或可考慮安裝起搏器。
(3)顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現暈厥者應安裝人工心臟起搏器
(4)原發病治療。
(5)對症、支持治療。
2.一般治療
(1)對竇性心動過緩者均應註意尋找病因,大多數竇性心動過緩無重要的臨床意義,不必治療。
(2)在器質性心臟病(尤其是急性心肌梗死)患者,由於心率很慢可使心排血量明顯下降而影響心、腦、腎等重要臟器的血液供應,癥狀明顯,此時應使用阿托品(註射或口服),甚至可用異丙腎上腺素靜脈滴註,以提高心率。亦可口服氨茶鹼
(3)對竇房結功能受損所致的嚴重竇性心動過緩的患者,心率很慢、癥狀明顯,甚至有暈厥發生、藥物治療效果欠佳者,需要安裝永久性人工心臟起搏器,以防突然出現竇性停搏。
(4)對器質心臟病伴發竇性心動過緩又合併竇性停搏或較持久反覆發作竇房阻滯而又不出現逸搏心律、發生過暈厥或阿-斯綜合徵、藥物治療無效者,應安裝永久性人工心臟起搏器。
(5)由顱內壓增高、藥物、膽管阻塞等所致的竇性心動過緩應首先治療病因,結合心率緩慢程度以及是否引起心排血量的減少等情況。適當採用提高心率的藥物。

竇性心動過緩預後

竇性心動過緩的預後與心率快慢及基礎心臟狀態有關。如心率40~60次/分鐘,血流動力學改變不大,且無嚴重的器質性心臟病,則其無明顯癥狀,預後良好;如心率慢且有嚴重的器質性心臟病,心臟每搏排血量不能代償性增大,則每分鐘的排出量減少冠狀動脈、腦及腎血流量減少,就會出現氣短、心前區疼痛、頭暈等癥狀,嚴重時刻出現暈厥這種情況多見於急性下壁心肌梗死、心臟功能低下等預後較差。若心率低於40次/分鐘時,心排血量明顯降低,預後不良。在急性心肌梗死時心率慢可致室性異位心律的發生。

竇性心動過緩預防

1.積極防治原發病及時消除原發病因和誘因是預防本病發生的關鍵。
2.病態竇房結綜合徵、如心室率<50次/分鐘,且血流動力學改變明顯,出現心、腦等重要器官供血不足時要及時安置人工心臟起搏器,以防止心腦綜合徵和猝死的發生。
3.慎用減慢心率和心臟傳導的藥物,對此類藥物的應用要嚴格掌握適應證和劑量,避免過量和誤用,對病竇和房室傳導阻滯患者要禁用洋地黃製劑、β受體阻滯藥及明顯減慢心率的其他抗心律失常藥物。
4.註意生活和情志的調理,應飲食有節,起居有常,不妄作勞。