脾破裂

脾破裂概述

脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官,被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的後方,有下胸壁、腹壁和膈肌的保護。外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾是腹部內臟中最容易受損傷的器官,發生率幾乎占各種腹部損傷的20%~40%,已有病理改變(門脈高壓症、血吸蟲病瘧疾淋巴瘤等)的脾臟更容易損傷破裂。脾破裂分為外傷性破裂和自發性破裂。脾損傷分級:Ⅰ級  脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷,術中見脾裂傷長度≤5.0,深度≤1.0釐米;Ⅱ級  脾裂傷長度>5.0,深度>1.0釐米,但脾門未累及,或脾段血管受累;Ⅲ級  脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷,或脾葉血管受累;Ⅳ級  脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動靜脈主幹受累。

脾破裂病因

裂,由外界暴力的作用引起。
自發性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等原因引起。

脾破裂臨床表現

臨床表現以內出血及血液對腹膜引起的刺激為主,病情與出血量和出血速度密切相關。出血量大而速度快的很快就出現低血容量性休克,傷情危急;出血量少而慢者癥狀輕微,除左上腹輕度疼痛外,無其他明顯體徵,不易診斷。隨時間的推移,出血量越來越多,出現休克前期表現,繼而發生休克。血液對腹膜的刺激出現腹痛,始於左上腹,慢慢涉及全腹,仍以左上腹明顯,同時腹部有壓痛、反跳痛腹肌緊張。有時因血液刺激左側膈肌而出現左肩牽涉痛,深呼吸時疼痛加重,此即Kehr徵。實驗室檢查發現紅細胞血紅蛋白紅細胞壓積進行性降低,提示有內出血。

脾破裂檢查

超聲檢查
這是一種常用的無創檢查,能顯示破碎的脾臟,較大的脾包膜下血腫及腹腔內積血。
2.CT檢查
能清楚地顯示脾髒的形態,對診斷脾臟實質裂傷或包膜下血腫的準確性很高。同時可發現腹腔內多臟器傷。
3.核素掃描
可採用99m鍀膠態硫掃描或γ照相等技術診斷脾損傷,方法安全,因掃描所需藥物限制,不常用。
4.選擇性腹腔動脈造影
這是一種侵入性檢查,操作複雜,有一定危險性。但診斷脾破裂的準確性高,能顯示脾臟受損動脈和實質的部位。僅用於傷情穩定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

脾破裂診斷

破裂的診斷依據:①外傷病史;②臨床有內出血的表現;③腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液等。
脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例,臨床表現不典型,腹腔穿刺陰性,診斷一時難以確定。對診斷確有困難,傷情允許的患者,採用超聲檢查、CT、核素掃描、或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。
脾破裂常合併有其他臟器損傷,如肝、腎、胰、胃、腸等,在診斷和處理時切勿遺漏。

脾破裂鑒別診斷

在各種腹部損傷中占15%~20%,右肝破裂較左肝多見,肝破裂的致傷因素,病理類型,臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克,脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激徵多不明顯。但肝破裂後可能有膽汁進入腹腔,因此,腹痛和腹膜刺激徵常較脾破裂者更為明顯。肝破裂後,血液有時通過膽管進入十二指腸,病人出現黑便或嘔血。超聲和CT是鑒別肝脾破裂的首選方法。

脾破裂治療

處理原則以手術為主,但應根據損傷的程度和當時的條件,盡可能採用不同的手術方式,全部或部分地保留脾臟;如果脾臟損傷累及脾蒂,保脾手術成功的機會極小。下列手術方式可根據損傷的具體情況選用:
1.脾修補術
適用於脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血,效果不滿意者採用修補術。手術的關鍵步驟是充分游離脾臟,使之能提出至切口外,用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流,用1~0細羊腸線或3~0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補後的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。
2.部分脾切除術
適用於單純修補難以止血或受損的脾組織失去活力,部分脾切除後有半數以上的脾實質能保留者。手術在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下,切除失去活力的脾組織,分別結扎或縫扎出血點,切麵滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止,最後用帶蒂大網膜覆蓋。
3.全脾切除術
適用於脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適於修補或部分脾切除者。
術前準備對搶救伴休克的患者有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術的耐受性。若快速輸入600~800毫升血液,血壓脈搏仍無改善者,提示仍有繼續活動性出血,需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血後,血壓和脈搏就能很快改善,為進一步手術治療創造了條件。在血源困難的情況下,可收集腹腔內積血,經過濾後回輸補充血容量。