胰腺外傷

胰腺外傷概述

胰腺損傷常合併有其他臟器損傷,臨床癥狀常被掩蓋,易造成漏診。胰腺損傷大體可分為開放性胰腺損傷、閉合性胰腺損傷以及特殊類型胰腺損傷,如醫源性胰隙損傷等。戰時胰腺損傷多為開放性,如穿透傷。閉合性胰腺損傷是和平年代最主要的胰腺損傷,常由於交通事故、暴力襲擊所致。胰腺穿透傷與閉合傷之比為3︰1。胰腺損傷常因伴有大出血,死亡率甚高。

胰腺外傷病因

1.交通意外
在交通意外中,導致胰腺受傷。或者,當人體自高處墜落,腰部呈過度屈曲,同時雙側肋弓極度內收形成一個暴發力擠壓胰腺,造成胰腺不同程度的損傷。
2.暴力損傷
當外力作用於右上腹或脊柱右側方,則胰頭部易被擠壓,同時常合併十二指腸、膽道、肝臟損傷,此類損傷後果嚴重,死亡率甚高。當外力直接作用於上腹中部,則損傷多為胰頸、體部的部分,或完全斷裂,併合並有腸系膜上動脈損傷;當外力作用於脊柱左側方,胰尾常受傷,此時多伴有脾破裂

胰腺外傷臨床表現

胰腺自身損傷在早期不會導致立即死亡。早期死亡者常因合併其他實質臟器傷,或大血管損傷大出血死亡。單純胰腺損傷或有輕度合併傷時,早期常無明顯癥狀及特異性體徵,容易延誤診斷及治療,合併症發生率增高。胰酶的消化作用引起周圍組織壞死、出血,使損傷後合併症高達30%~50%。由於組織壞死及污染、失血、休克免疫力下降,則感染擴散常易發生多器官功能衰竭,死亡率甚高。
開放性損傷可合併其他臟器傷:肝臟損傷、胃腸傷、十二指腸傷、脾臟損傷、腎臟損傷、小腸損傷、結腸傷、血管傷等。閉合性胰腺損傷合併其他臟器傷:肝臟損傷、胃損傷十二指腸損傷、脾臟損傷、小腸傷、血管傷等。

胰腺外傷檢查

1.實驗室檢查
血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反應蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸、血清正鐵血紅蛋白、血漿纖維蛋白原等,這些項目的檢查均有較好的參考價值。
2.B型超聲及CT檢查
對胰腺損傷有一定的診斷價值,陽性率較高。
3.腹腔灌洗或腹腔穿刺
此法的診斷價值大,陽性率幾乎可達100%(腹腔積血抽出液澱粉酶升高),但是胰腺損傷的早期,腹腔內液體可能很少,穿刺常陰性。
4.逆行膽胰管造影(ERCP)
對胰腺損傷診斷的陽性率甚高,特別是確定有無胰腺導管損傷更有意義。

胰腺外傷診斷

1.上腹部有挫傷
凡上腹部的鈍挫傷,不論作用力來自何方,均應考慮到有胰腺損傷的可能。
2.血清澱粉酶
胰腺損傷後,血清澱粉酶大多數升高,但損傷與升高的時間成正比。當疑有胰腺損傷時,收集2小時尿液測澱粉酶的量,比測定血清澱粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作澱粉酶測定以助診斷。胰腺損傷後的腹腔體液中,澱粉酶很快升高,絕大部分為陽性。
3.觀察胰腺損傷後病情發展
胰腺損傷輕者為挫傷,重者可斷裂、破裂,有時合併十二指腸損傷。胰腺挫傷開始癥狀較隱蔽,當胰液滲出致胰腺發生自身消化時才出現明顯的癥狀。在嚴重挫傷而胰腺包膜又未破裂者,由於挫傷的組織腫脹,胰腺包膜的“緊箍”作用,則加重胰腺組織的損害。

胰腺外傷治療

胰腺損傷的急診處理:必須立即抗休克,積極擴充血容量,並適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下,不論血壓穩定與否,應立即手術。若傷情嚴重,出血量大,應抗休克同時進行手術。
1.胰腺損傷常伴周圍大血管損傷,傷情凶險。剖腹後應先迅速探查這些損傷的大血管,予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血,亦不可縫扎(特別是深部縫扎),以免損傷大的胰管。
2.正確估計損傷的程度、範圍、有無胰管斷裂。
3.合理切除損傷的部位,減少對胰腺內、外分泌功能的影響。
4.防止胰液外溢的胰酶被激活。
5.應用內、外引流。
6.防止併發症,如胰瘺胰腺囊腫形成。
7.診斷明確者,則可選用胰腺投影切口,或上腹部弧形切口,可將胰腺的頭、體、尾部完全顯露,顯然這兩種切口顯露良好,但腹壁破壞大,手術時間長。因而在急診情況下作一個正中切口,亦可完成對整個胰腺探查要求。