心肌梗死併發室間隔穿孔

心肌梗死併發室間隔穿孔概述

室間隔穿孔急性心肌梗死後的嚴重併發症之一,在急性心肌梗死引致的心臟破裂中位於室間隔者約占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖資料中,室間隔穿孔的發生率為1.3%~2.0%。

心肌梗死併發室間隔穿孔病因

本病是急性心肌梗死後的嚴重併發症之一,故急性心梗是本病的惟一病因。

心肌梗死併發室間隔穿孔臨床表現

室間隔穿孔的主要臨床表現是在心肌梗死後數日至2周呈現粗糙的全收縮期心臟雜音,雜音通常位於胸骨左緣下方,可傳導到腋部,約半數病人伴有震顫,一部分病人在開始呈現雜音前感覺劇烈胸痛,室間隔穿孔後急劇產生心室水平左向右分流,穿孔口徑大,分流量多者可迅速呈現急性心力衰竭,患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓降低、尿量減少、呼吸困難。約50%病人因病情嚴重短期內可死於心力衰竭休克

心肌梗死併發室間隔穿孔檢查

1.胸部X線檢查
顯示肺血管影紋增多。
2.心電圖檢查
可顯示心肌梗死的部位。
3.右心導管檢查
在心室水平可發現血氧含量增高,肺循環血流量常超過體循環血流量1倍以上,肺動脈壓及肺微嵌壓升高。
4.選擇性左心室造影
有助於明確心室間隔穿破的位置和數目,瞭解左心室功能狀況和判明有無二尖瓣關閉不全及其輕重程度,但不宜用於病情嚴重的病例。
5.選擇性冠狀動脈造影檢查
有助於瞭解冠狀動脈分支病變的數目和程度,對判定是否需要同期施行冠狀動脈分流移植術可提供重要資料。
6.超聲心動圖及超聲脈衝多普勒檢查以及核素心肌掃描
也有助於判定心肌梗死的部位和程度。

心肌梗死併發室間隔穿孔診斷

根據臨床表現及相關檢查確診。

心肌梗死併發室間隔穿孔鑒別診斷

室間隔穿孔需與乳頭肌梗死,斷裂引致的二尖瓣關閉不全相鑒別,二者病史、臨床癥狀和體徵相似,但急性二尖瓣關閉不全常引起肺水腫的臨床癥狀;產生的雜音常位於心尖區傳導到腋部,很少伴有震顫;心電圖檢查常顯示後外側心肌缺血徵象;右心導管檢查在心室水平無左向右分流;肺微嵌壓顯示左心房壓力增高;壓力曲線呈現高尖的V波。

心肌梗死併發室間隔穿孔併發症

可併發下壁心肌梗死、二尖瓣關閉不全等。

心肌梗死併發室間隔穿孔治療

室間隔穿孔造成急驟的血流動力學改變,嚴重威脅病人生命,常在發病後短期內引致死亡。起病後25%的患者於24小時內死亡,50%在1周內死亡,70%於2周內死亡。發病後生存1個月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術,縫補破口,糾正血流動力學紊亂。但手術時間的選擇需權衡利弊,爭議頗多。
關於外科治療的時機,目前的傾向性意見是根據病情,區別對待。一部分病例室間隔穿孔後未產生嚴重的血流動力學改變,表現為心排血量未明顯減少,無心源性休克徵象,沒有肺靜脈壓力升高的癥狀,腎功能良好,尿量未減少,腎功能正常,可嚴密觀察病情,繼續內科治療,延遲到發病3周後手術死亡率降低時進行外科治療。對於大多數室間隔穿孔病例,由於發病後血流動力學發生急驟改變,循環系統功能迅速惡化,呈現心源性休克,肺靜脈壓升高,腎功能減退,體液平衡失調等癥狀時,則必需儘早施行外科手術。雖然室間隔穿孔後早期手術死亡率較高,但只有採取外科治療,才有可能輓救一部分病人的生命。病情發展到呈現重度休克,影響中樞神經系統,腎或其他內臟功能衰竭時,則應列為外科治療禁忌證。
室間隔穿孔病情危急需儘早施行手術治療的病例,立即進行主動脈內氣囊反搏,暫時改善心臟排血功能,防止病情迅速惡化,併在主動脈內氣囊反搏的支持下施行外科手術。