小兒房室傳導阻滯

小兒房室傳導阻滯概述

房室傳導阻滯又稱房室阻滯,指房室間正常傳導途徑發生傳導延遲,部分或全部阻滯。房室傳導阻滯分為一度,二度和三度(或稱完全)房室傳導阻滯。在一度房室傳導阻滯,所有激動均可下傳但傳導速度異常延遲,二度房室傳導阻滯部分激動下傳而部分激動脫落、三度房室傳導阻滯則完全沒有房室傳導。心臟傳導阻滯可發生於傳導系統上任何一處,包括竇房結與心房之間、心房肌、房室交界區,房室束及其左右束支、浦肯野纖維網及心室肌。兒童時期較常見的為房室傳導阻滯,心房激動在房室交界區、房室束及其分支內發生阻滯,不能正常傳到心室,房室傳導阻滯可分為完全性及部分性阻滯。部分性又可分為第一度及第二度兩種,完全性又稱三度房室傳導阻滯,呈暫時性,永久性或間歇性發作。

小兒房室傳導阻滯病因

心臟激動的傳播是心臟傳導系統各部位心肌細胞按順序興奮和產生動作電位的過程,在病理情況下均可致心肌細胞電生理特性改變,使浦肯野纖維,心房肌、心室肌等快反應纖維的膜電位減低,產生慢反應動作電位,以致不應期延長,甚至不能產生興奮,根據心電圖房室傳導阻滯可分為3類,其病理生理基礎是房室傳導系統中某一部位的心肌細胞不應期的延長。
引起房室傳導阻滯的病因有多種:
1.以各種原因的心肌炎症最常見,如風濕性、病毒性心肌炎和其他感染。
2.迷走神經興奮,常表現為短暫性房室傳導阻滯。
3.藥物,如洋地黃和其他抗心律失常藥物,多數停藥後房室傳導阻滯消失。
4.各種器質性心臟病如冠心病、風濕性心臟病心肌病
5.高血鉀、尿毒症等。
6.特發性的傳導系統纖維化、退行性變等。
7.外傷、心臟外科手術時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯

小兒房室傳導阻滯臨床表現

房室傳導阻滯分為一度、二度和三度(或稱完全)房室傳導阻滯。
1.一度房室傳導阻滯
所有激動均可下傳但傳導速度異常延遲。第一度房室傳導阻滯只有房室傳導時間延長,心電圖呈P-R間期延長。患兒無自覺癥狀,聽診可有心尖部第1心音減低。
2.二度房室傳導阻滯
(1)Ⅰ型  亦稱文氏現象,即P-R間期逐次延長,最後心房激動完全受阻,P波之後無QRS波,引起心室漏搏。在Ⅰ型周期中至少要有三個P波或3:2之比。心室漏搏後的第1個P-R間期縮短,呈周期改變。此型阻滯多在房室交界區,預後較好。
(2)Ⅱ型  系指一部分心房激動傳導到心室,而另一部分激動受阻於房室之間,因而發生心室漏搏現象,房室比率大多為3∶1或2∶1,P-R間期固定不變。此型阻滯多在希氏束或以下,預後差,可能發展為完全性房室傳導阻滯。患兒可無自覺癥狀,心率緩慢時,可有頭暈乏力,勞動時氣短等癥狀,聽診時在幾次心搏後有一間歇。
3.三度房室傳導阻滯
(1)病史  先天性完全性房室傳導阻滯者的胎心或出生時心率緩慢。患兒母親血清抗SS-A或抗SS-B抗體陽性。後天性病例有原發病史。
(2)臨床表現  一部分小兒可耐受30~50次/分的心室率而無癥狀,但部分患兒可出現不同癥狀,包括疲倦乏力、眩暈心絞痛心力衰竭,心室率極慢者可致腦缺血,從而出現意識喪失,甚至抽搐等阿-斯(Adams-Stokes)綜合徵表現,嚴重者可致猝死。若合併室性心律失常,患者可感到心悸不適。
(3)心電圖檢查有以下特點  ①P-P間隔與R-R間隔各有其固定規律,P波與QRS波無固定關係。②心房率較心室率快。③心室節律為交界性或室性自身心律。交界性頻率:初生~3歲50~80 次/分,3歲以上40~60次/分;室性頻率:初生~3歲40~50次/分,3歲以上30~40次/分。④QRS波交界性心律為正常圖型,室性心律則增寬,呈左或右束支阻滯型。⑤Q-T間期可延長,並易發生室性心動過速,提示預後不良。

小兒房室傳導阻滯檢查

應做心肌酶測定、血電解值、pH值和免疫功能、血清抗體等檢查。常規做心電圖、胸片、超聲心動圖檢查。
1.心電圖檢查
(1)P-P間隔與R-R間隔各有其固定規律,P波與QRS波無固定關係。
(2)心房率較心室率快。
(3)心室節律為交接性或室性自身心律。
(4)QRS波交接性心律為正常圖形,室性心律則增寬,呈左或右束支阻滯型。
(5)Q-T間期可延長,並易發生室性心動過速,提示預後不良。
2.24小時動態心電圖
觀察心室率緩慢的程度及是否併發室性期前收縮、室性心動過速等嚴重心律失常。
3.運動心電圖
觀察患兒運動耐力,運動後心室率增快程度及是否誘發室性心律失常。如運動後心室率增加10次/分鐘以上,提示阻滯部位在希氏束以上。
4.希氏束電圖
確定阻滯部位,在房室交接區、希氏束或希氏束以下。
5.超聲心動圖
先天性完全性房室傳導阻滯進行胎兒超聲心動圖檢查,觀察房室收縮的關係,加以確診。可於生前確診。

小兒房室傳導阻滯診斷

參照房室傳導阻滯的一度、二度和三度(或稱完全)不同分級的臨床表現並結合心電圖的特點及實驗室檢查可進行診斷。

小兒房室傳導阻滯鑒別診斷

需要與下列疾病相鑒別:
1.2∶1或3∶1房室傳導阻滯可為第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導阻滯
不易區別,應加描長條心電圖,如發現房室傳導比率改變,P-R間期不恆定,則可能為Ⅰ型;一般認為第二度2∶1房室傳導阻滯若P-R間期延長和不伴有束支阻滯型QRS波,即窄QRS波常為Ⅰ型,若P-R間期正常,伴束支阻滯型QRS波,則為Ⅱ型。
2.第二度竇房傳導阻滯
間歇中無QRS波,也無P波,而第二度房室傳導阻滯時P波按規律出現,P波後無QRS波。
3.未下傳的房性期前收縮二聯律
每一個房性期前收縮的P波都埋沒於T波之中,當它的激動傳至房室結時,該處尚處於絕對不應期,因而房性期前收縮被干擾而不能下傳至心室,形成了未下傳的早搏。應與第二度2∶1房室傳導阻滯相鑒別,前者可見提前發生的異位P′波,異位P′波多發生於前一T波之降支,需仔細觀察T波改變,後者可見規律出現的竇性P波。
4.竇性心動過緩
是竇房結自律性降低所致的竇性心律失常,其頻率在60次/分以下。應與第二度2∶1房室傳導阻滯相鑒別,有時未下傳的P波與T波相重或P波很小,應仔細檢查P波存在。
5.房性心動過速
房率過快超過250次/分以上可發生第二度2∶1房室干擾,此為功能性阻滯。

小兒房室傳導阻滯併發症

重症可引起暈厥,心絞痛,心力衰竭,腦缺血,抽搐,甚至猝死。

小兒房室傳導阻滯治療

治療應針對病因進行,消除致病因素,對症治療。一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯無需治療。二度Ⅱ型心室率較慢者,可用藥物提高心率,同完全性房室傳導阻滯的治療。
1.定期隨訪
心室率在60次/分以上者不需治療,應定期隨訪。
2.藥物
心室率較慢可用下列藥物提高心率:阿托品麻黃鹼異丙腎上腺素等。
3.合併症的處理
出現心力衰竭或阿-斯綜合徵,可先靜脈滴註異丙腎上腺素,提高心率,改善心功能,然後安置永久性起搏器。並同時對症治療、供氧、升壓及糾正酸中毒等。
4.安裝起搏器
適應於以下情況:
(1)心力衰竭。
(2)阿-斯綜合徵。
(3)心室率持續緩慢,嬰兒<55次/分,如有先天性心臟病則<65次/分。兒童<45次/分。
(4)頻發室性期前收縮或室性心動過速。
(5)阻滯部位在希氏束以下,QRS波時間增寬。
(6)運動耐力中度或重度受限。
(7)新生兒期併發呼吸窘迫綜合徵時可應用臨時起搏器。
(8)急性心肌炎或心內手術後,發生嚴重完全性房室傳導阻滯,採用臨時起搏治療。如2周後仍未恢復,則需要安置永久起搏器。
5.完全性房室傳導阻滯的治療
(1)先天性完全性房室傳導阻滯:胎兒發生宮內窒息或胎兒水腫,應緊急剖宮產,並做好安置起搏器及搶救心力衰竭的準備工作,出生後立即治療。胎齡過低者,試用宮內起搏治療,未獲成功。
(2)後天性完全性房室傳導阻滯:治療應消除病因。心內手術避免損傷房室傳導系統。感染性或病毒性心肌炎可加用靜脈滴註氫化可的松地塞米松,以消除傳導組織水腫及炎症反應。藥物中毒者,立即停藥,並予相應治療。
6.部分性房室傳導阻滯的治療
部分性房室傳導阻滯屬於先天性者較為少見。其主要病因為風濕性心臟病、心肌炎、心肌病、白喉或其他病毒傳染病及洋地黃、奎尼丁普魯卡因胺等藥物中毒低鉀血症及迷走神經興奮等。

小兒房室傳導阻滯預後

本病預後不一,非手術引起的後天性者,預後與心臟病的嚴重程度有關。由心肌炎或心臟病術後引起者一般可完全恢復。手術引起者預後較差。先天性三度房室傳導阻滯,尤其是不伴其他先天性心臟病者,則預後較好。

小兒房室傳導阻滯預防

防治電解質紊亂和酸鹼失衡,積極治療原發病,如急性感染,病毒性心肌炎,心肌病,洋地黃中毒等引起的心律失常,同時應不斷改進手術,減少手術創傷等引起的房室阻滯。