放射性腎炎

放射性腎炎概述

放射性腎炎是大量接受放射性照射之後發生的慢性間質性腎炎,引起發病的照射量常在 2500rad(25Gy)以上,屬於非炎症性緩慢進行的腎臟疾病,在1952年由Kunkler等發現。青年、單腎切除等病因引起的腎肥大個體、異位腎個體是放射性損傷的易感者。本病最常發生在對睾丸、卵巢、Wilm氏腫瘤、腹膜後淋巴瘤、成骨肉瘤、神經纖維肉瘤或腹腔內轉移瘤的照射之後。

放射性腎炎病因

放射性腎炎多見於放射性治療腹部或生殖系統腫瘤,而又未能對腎臟進行任何防護的患者。若在5周內腎臟所接受的照射劑量超過23Gy(2300R)時,有發生本病的危險。

放射性腎炎臨床表現

腎損害的嚴重程度與照射劑量的大小呈正相關。接受照射劑量較小者其潛伏期較長,多表現為無癥狀蛋白尿或輕度高血壓和腎功能損害。
1.急性放射性腎炎
常於接受放射線照射後6~12個月才出現明顯腎炎癥狀,其原因未明。在潛伏期,可有輕度蛋白尿和高血壓,發病常較急驟,出現呼吸急促頭痛、食欲不振、噁心嘔吐和極度疲倦。此後出現水腫、中度或重度高血壓、心力衰竭貧血、蛋白尿(多數<2克/天但偶可高至4~5克/天),可有管型尿和鏡下血尿,並有進行性氮質血症。
2.慢性放射性腎炎
可從急性放射性腎炎發展而來,或接受放射性照射經數年甚或10年後發現慢性放射性腎炎。早期常無明顯的急性放射性腎炎病史,其臨床表現可類似慢性腎炎,表現為無癥狀蛋白尿。部分病例可發生腎病綜合徵,腎功能有不同程度損害,可出現或不出現高血壓。慢性放射性腎炎臨床表現與其他原因所致的慢性間質性腎炎類似,常見癥狀有蛋白尿、低滲尿、貧血、高血壓和緩慢進展的尿毒症。由於鈉的丟失和血容量減少,高血壓一般不嚴重。腹膜後硬化可阻斷一側或雙側輸尿管而加重腎功能衰竭和失鹽。可同時存在放射性腸炎腹瀉可導致蛋白質和電解質丟失。
3.高血壓
在接受放射線照射數年後,出現原因不明的高血壓,不伴有腎衰,可為良性,或一開始就為急進性和惡性高血壓。其原因可能僅為單側腎缺血所致。急進性和惡性高血壓的死亡率很高,主要與高血壓嚴重程度有關。
4.單純性蛋白尿
某些輕症可只有單純性蛋白尿,若干年後才緩慢發展至腎臟縮小和慢性進行性腎功能衰竭。

放射性腎炎檢查

1.實驗室檢查
(1)急性放射性腎炎  可見貧血、蛋白尿(多數<2克/天,但偶可高至4~5克/天);可有管型尿和鏡下血尿,並有進行性氮質血症。一般尿內無紅細胞管型。
(2)慢性放射性腎炎  常見有單純性蛋白尿、失鹽性低滲尿、貧血;當病者表現為慢性間質性腎炎時,出現輕至中度蛋白尿,尿沉渣有少量紅、白細胞,偶見顆粒管型。濃縮功能差(多尿),可有低血鈉、低血鉀和酸中毒。腎功能損害惡化可有尿素氮、肌酐增高。
2.腎活檢
(1)急性放射性腎炎  腎小球和小管變性、間質水腫和出血。如急性腎炎型,腎臟大小正常,腎小球基底膜增厚、斷裂、玻璃樣變,血管內皮細胞變性、內膜腫脹,大劑量照射後腎動脈及小動脈壁纖維素樣壞死,血栓形成;甚至有些病例可見新月體形成。免疫熒光檢查免疫球蛋白補體或纖維蛋白原沉積,受累組織與正常組織易於區分。
(2)慢性放射性腎炎  在慢性放射性腎炎,腎臟可見嚴重血管硬化,腎小球縮小並有系膜硬化,小管萎縮,間質纖維化伴有輕度炎症反應,包囊明顯纖維化,有時可見惡性高血壓的壞死性血管病變。由於動脈壁的廣泛壞死及血栓形成,引發腎小球硬化腎小管變性壞死,最終導致腎萎縮。如僅單側腎接受放射線照射,則可出現單側腎臟同樣的病損。

放射性腎炎診斷

根據臨床分型,實驗室檢查及腎區接受放射線照射病史可做出本病診斷。臨床分期如下:
1.急性放射性腎炎
(1)潛伏期  接受放射線照射後6~12個月,兒童患者可短於6個月。
(2)前驅期  血壓升高,貧血,心臟擴大,檢查可發現蛋白尿。
(3)臨床期  一旦癥狀出現,即迅速發展為極度疲乏,食欲不振,水腫,頑固性貧血,高血壓;化驗檢查有BUN,Scr升高;進入臨床期後化驗可有中度以上的蛋白尿,血尿少見。
2.慢性放射性腎炎
(1)潛伏期  可由急性期衍變而來,部分患者也可在接受放射性照射若干年後才發病,呈慢性經過。
(2)臨床期  主要癥狀有貧血,高血壓,水腫;化驗見蛋白尿,管型尿,低滲尿及腎功能受損的表現。
3.單純性(無癥狀)蛋白尿
輕症患者僅有輕微的無癥狀蛋白尿,一般情況下腎功能可保持正常。
4.良性高血壓
接受射線照射後2.5~5年,高血壓伴不同程度蛋白尿,預後一般尚可。
5.惡性高血壓
依其發生的時間分早期惡性高血壓,若在接受治療18個月所發生者稱晚期惡性高血壓,多由放射線所致的腎動脈狹窄引起。

放射性腎炎治療

1.一般治療
包括維護腎功能、降壓及對症治療。
急性放射性腎炎的治療包括控制高血壓,處理充血性心力衰竭和治療尿毒症。由於慢性放射性腎炎的病理損害是不可逆的,其治療主要是對症處理和支持治療,對慢性腎功能衰竭行常規治療。滴註腎上腺素能通過收縮組織血管而減輕損害,腫瘤血管對該藥缺乏反應性,因此放射治療的效果不受該藥影響。細胞增殖抑製劑可保護皮膚,但對腎臟無保護作用。控制高血壓是十分重要的,尤其在急性階段或惡性高血壓病例,常用擴血管藥和利尿藥。高血壓對前述治療可能無反應,必要時需對腎炎和腎缺血發生在單側或雙側作出診斷(單側腎炎和腎缺血常無血漿腎素活性增加),對症處理。
對心衰的處理,保持水、電解質平衡,保證營養,發現有原位腫瘤或纖維化導致的外來壓迫性梗阻時作相應處理,發生泌尿系感染時及時行抗感染治療。
2.手術治療
如有證據表明是單側腎炎和腎缺血,且有惡性高血壓表現時可考慮單側腎切除,這樣可消除惡性高血壓;有報道做病變側腎切除患者的高血壓癥狀可痊愈。
3.透析治療
尿毒症時給予透析治療。