腸梗阻

腸梗阻概述

任何原因引起的腸內容物通過障礙統稱腸梗阻。它是常見的外科急腹症之一。有時急性腸梗阻診斷困難,病情發展快,常致患者死亡。水、電解質與酸鹼平衡失調,以及患者年齡大合併心肺功能不全等常為死亡原因。

腸梗阻病因

1.機械性腸梗阻
(1)腸外原因
1)粘連與粘連帶壓迫粘連可引起腸摺疊扭轉而造成梗阻。先天性粘連帶較多見於小兒;腹部手術或腹內炎症產生的粘連是成人腸梗阻最常見的原因,但少數病例可無腹部手術及炎症史。
2)嵌頓性外疝或內疝
3)腸扭轉常由於粘連所致。
4)壓迫腸外腫瘤或腫塊壓迫。
(2)腸管本身的原因
1)先天性狹窄和閉孔畸形
2)其他因素所致的狹窄例如炎症性腸病腸結核放射性損傷、腸腫瘤(尤其是結腸瘤)腸吻合等。
3)腸套疊在成人較少見,多因息肉或其他腸管病變引起。
(3)腸腔內原因由於成團蛔蟲異物或糞塊等引起腸梗阻已不常見。巨大膽石通過膽囊或膽總管-指腸瘺管進入腸腔,產生膽石性腸梗阻的病例時有報道。
2.動力性腸梗阻
(1)麻痹性腹部大手術後腹膜炎、腹部外傷、腹膜後出血、某些藥物肺炎膿胸毒血症低鉀血症、或其他全身性代謝紊亂均可併發麻痹性腸梗阻
(2)痙攣性腸道炎症及神經系統功能紊亂均可引起腸管暫時性痙攣
3.血管性腸梗阻
腸系膜動脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要病因。

腸梗阻分類

對腸梗阻的分類是為了便於對病情的認識、指導治療和對預後的估計,通常有下列幾種分類方法。
1.按病因分類
(1)機械性腸梗阻  臨床上最常見,是由於腸內、腸壁和腸外各種不同機械性因素引起的腸內容通過障礙。
(2)動力性腸梗阻  是由於腸壁肌肉運動功能失調所致,並無腸腔狹窄,又可分為麻痹性和痙攣性兩種。前者是因交感神經反射性興奮或毒素刺激腸管而失去蠕動能力,以致腸內容物不能運行;後者系腸管副交感神經過度興奮,腸壁肌肉過度收縮所致。有時麻痹性和痙攣性可在同一患者不同腸段中並存,稱為混合型動力性腸梗阻。
(3)血運性腸梗阻  是由於腸系膜血管內血栓形成,血管栓塞,引起腸管血液循環障礙,導致腸蠕動功能喪失,使腸內容物停止運行。
2.按腸壁血循環分類
(1)單純性腸梗阻  有腸梗阻存在而無腸管血循環障礙。
(2)絞窄性腸梗阻  有腸梗阻存在同時發生腸壁血循環障礙,甚至腸管缺血壞死。
3.按腸梗阻程度分類
可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。
4.按梗阻部位分類
可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻。
5.按發病輕重緩急分類
可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。
6.閉襻型腸梗阻
是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者,此種類型的腸梗阻最容易發生腸壁壞死和穿孔。
腸梗阻的分類是從不同角度來考慮的,但並不是絕對孤立的。如腸扭轉可既是機械性、完全性,也是絞窄性、閉襻性。不同類型的腸梗阻在一定條件下可以轉化,如單純性腸梗阻治療不及時,可發展為絞窄性腸梗阻。機械性腸梗阻近端腸管擴張,最後也可發展為麻痹性腸梗阻。不完全性腸梗阻時,由於炎症、水腫或治療不及時,也可發展成完全性腸梗阻

腸梗阻臨床表現

1.粘連性腸梗阻
表現:
(1)以往有慢性梗阻癥狀和多次反覆急性發作的病史。
(2)多數病人有腹腔手術、創傷、出血、異物或炎性疾病史。
(3)臨床癥狀為陣發性腹痛,伴噁心、嘔吐腹脹及停止排氣排便等。
體檢:
(1)全身情況:梗阻早期多無明顯改變,晚期可出現體液丟失的體徵。發生絞窄時可出現全身中毒癥狀及休克
(2)腹部檢查應註意如下情況:①有腹部手術史者可見腹壁切口瘢痕;②病人可有腹脹,且腹脹多不對稱;③多數可見腸型及蠕動波;④腹部壓痛在早期多不明顯,隨病情發展可出現明顯壓痛;⑤梗阻腸襻較固定時可捫及壓痛性包塊;⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激徵移動性濁音;⑦腸梗阻發展至腸絞窄、腸麻痹前均表現腸鳴音亢進,並可聞及氣過水聲或金屬音。
2.絞窄性腸梗阻
表現:
(1)腹痛為持續性劇烈腹痛,頻繁陣發性加劇,無完全休止間歇,嘔吐不能使腹痛腹脹緩解。
(2)嘔吐出現早而且較頻繁。
(3)早期即出現全身性變化,如脈率增快,體溫升高,白細胞計數增高,或早期即有休克傾向。
(4)腹脹:低位小腸梗阻腹脹明顯,閉襻性小腸梗阻呈不對稱腹脹,可觸及孤立脹大腸襻,不排氣排便。
(5)連續觀察:可發現體溫升高,脈搏加快,血壓下降,意識障礙感染性休克表現,腸鳴音從亢進轉為減弱。
(6)明顯的腹膜刺激徵。
(7)嘔吐物為血性或肛門排出血性液體。
(8)腹腔穿刺為血性液體。

腸梗阻檢查

1.粘連性腸梗阻
(1)實驗室檢查  梗阻早期一般無異常發現。應常規檢查白細胞計數,血紅蛋白,血細胞比容,二氧化碳結合力,血清鉀、鈉、氯及尿便常規。
(2)輔助檢查  X線立位腹平片檢查:梗阻發生後的4~6小時,腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數氣液平面。如立位腹平片表現為一位置固定的咖啡豆樣積氣影,應警惕有腸絞窄的存在。
2.絞窄性腸梗阻
(1)實驗室檢查  ①白細胞計數增多,中性粒細胞核左移,血液濃縮。②代謝性酸中毒及水電解質平衡紊亂。③血清肌酸激酶升高。
(2)輔助檢查  X線立位腹平片表現為固定孤立的腸襻,呈咖啡豆狀,假腫瘤狀及花瓣狀,且腸間隙增寬。

腸梗阻診斷

腸梗阻的診斷應判斷:是否腸梗阻、是機械性腸梗阻還是動力學腸梗阻、單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻、是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻、是什麼原因引起的腸梗阻等。
一般結合臨床表現及相關檢查,多可明確診斷。由於每種類型的腸梗阻治療手段及預後均不盡相同,故嚴格診斷非常重要。

腸梗阻治療

1.粘連性腸梗阻
(1)非手術療法  對於單純性、不完全性腸梗阻,特別是廣泛粘連者,一般選用非手術治療;對於單純性腸梗阻可觀察24~48小時,對於絞窄性腸梗阻應儘早進行手術治療,一般觀察不宜超過4~6小時。
基礎療法包括禁食及胃腸減壓,糾正水、電解質紊亂及酸鹼平衡失調,防治感染及毒血症。
(2)手術療法  粘連性腸梗阻經非手術治療病情不見好轉或病情加重;或懷疑為絞窄性腸梗阻,特別是閉襻性腸梗阻;或粘連性腸梗阻反覆頻繁發作,嚴重影響病人生活質量時,均應考慮手術治療。①粘連帶或小片粘連行簡單切斷分離。②小範圍局限緊密粘連成團的腸襻無法分離,或腸管已壞死者,可行腸切除吻合術,如腸管水腫明顯,一期吻合困難,或病人術中情況欠佳,可先行造瘺術。③如病人情況極差,或術中血壓難以維持,可先行腸外置術。④腸襻緊密粘連又不能切除和分離者,可行梗阻部位遠、近端腸管側側吻合術。⑤廣泛粘連而反覆引起腸梗阻者可行腸排列術。
2.絞窄性腸梗阻
(1)絞窄性小腸梗阻,一經診斷應立即手術治療,術中根據絞窄原因決定手術方法。
(2)如病人情況極嚴重,腸管已壞死,而術中血壓不能維持,可行腸外置術方法,待病情好轉再行二期吻合術。

腸梗阻預防

依據腸梗阻發生的原因,有針對性採取某些預防措施,可有效地防止、減少腸梗阻的發生。
1.對患有腹壁疝的病人,應予以及時治療,避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。
2.加強衛生宣傳、教育,養成良好的衛生習慣。預防和治療腸蛔蟲病
3.腹部大手術後及腹膜炎患者應很好地胃腸減壓,手術操作要輕柔,儘力減輕或避免腹腔感染
4.早期發現和治療腸道腫瘤。
5.腹部手術後早期活動。