重症急性呼吸綜合徵

重症急性呼吸綜合徵概述

重症急性呼吸綜合徵(SARS)為一種由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道傳染病,世界衛生組織(WHO)將其命名為重症急性呼吸綜合徵。本病為呼吸道傳染性疾病,主要傳播方式為近距離飛沫傳播或接觸患者呼吸道分泌物。

重症急性呼吸綜合徵病因

2003年4月16日,世界衛生組織根據包括中國內地和香港地區,加拿大、美國在內的11個國家和地區的13個實驗室通力合作研究的結果,宣佈重症急性呼吸綜合徵的病因是一種新型的冠狀病毒,稱為SARS冠狀病毒。

重症急性呼吸綜合徵臨床表現

潛伏期1~16天,常見為3~5天。起病急,以發熱為首發癥狀,可有畏寒體溫常超過38℃,呈不規則熱或弛張熱稽留熱等,熱程多為1~2周;伴有頭痛肌肉酸痛、全身乏力腹瀉。起病3~7天后出現乾咳、少痰,偶有血絲痰,肺部體徵不明顯。病情於10~14天達到高峰,發熱、乏力等感染中毒癥狀加重,並出現頻繁咳嗽,氣促和呼吸困難,略有活動則氣喘心悸,被迫卧床休息。這個時期易發生呼吸道的繼發感染。
病程進入2~3周後,發熱漸退,其他癥狀與體徵減輕乃至消失。肺部炎症改變的吸收和恢復則較為緩慢,體溫正常後仍需2周左右才能完全吸收恢復正常。輕型患者臨床癥狀輕。重症患者病情重,易出現呼吸窘迫綜合徵。兒童患者的病情似較成人輕。有少數患者不以發熱為首發癥狀,尤其是有近期手術史或有基礎疾病的患者。

重症急性呼吸綜合徵檢查

1.血常規
病程初期到中期白細胞計數通常正常或下降,淋巴細胞則常見減少,部分病例血小板亦減少。T細胞亞群中CD3、CD4及CD8T細胞均顯著減少。
2.血液生化檢查
丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。血氣分析可發現血氧飽和度降低。
3.血清學檢測
國內已建立間接熒光抗體法(IFA)和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)來檢測血清中SARS病毒特異性抗體。IgG型抗體在起病後第1周檢出率低或檢不出,第2周末檢出率80%以上,第3周末95%以上,且效價持續升高,在病後第3個月仍保持很高的滴度。
4.分子生物學檢測
以反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)法,檢查患者血液、呼吸道分泌物、大便等標本中SARS冠狀病毒的RNA。
5.細胞培養分離病毒
將患者標本接種到細胞中進行培養,分離到病毒後,還應以RT-PCR法來鑒定是否SARS病毒。
6.影像學檢查
絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常,多呈斑片狀或網狀改變。起病初期常呈單竈病變,短期內病竈迅速增多,常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進展迅速,呈大片狀陰影。雙肺周邊區域累及較為常見。對於胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者,1~2天內要複查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢;陰影改變與臨床癥狀體徵有時可不一致。

重症急性呼吸綜合徵診斷

我國衛生部2003年5月頒佈的重症急性呼吸綜合徵診斷標準:
1.診斷依據
(1)流行病學資料①與發病者有密切接觸史或屬受傳染的群體發病者之一,或有明確傳染他人的證據。②發病前2周內曾到過或居住於報告有嚴重急性呼吸綜合徵患者並出現繼發感染疫情的區域。
(2)癥狀與體徵:起病急,以發熱為首發癥狀,體溫一般高於38℃,偶有畏寒;可伴有頭痛、關節酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉;常無上呼吸道卡他癥狀;可有咳嗽,多為乾咳、少痰,偶有血絲痰;可有胸悶,嚴重者出現呼吸加速、氣促,或明顯呼吸窘迫。肺部體徵不明顯,部分患者可聞及少許濕啰音,或有肺實變體徵。有少數患者不以發熱為首發癥狀。
(3)實驗室檢查:外周血白細胞計數一般不升高或降低;常有淋巴細胞數減少。
(4)胸部X線檢查:肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網狀改變,部分患者進展迅速,呈大片狀陰影;常為多葉或雙側改變,陰影吸收消散較慢;肺部陰影與癥狀體徵可不一致。若檢查結果陰性,1~2天后應予複查。
(5)抗菌藥物治療無明顯效果。
2.診斷標準
(1)疑似診斷病例:符合上述診斷依據(1)+(2)+(3)條,或2)+(3)+(4)條,或(2)+(3)+(4)條。
(2)臨床診斷病例:符合上述(1)+(2)+(4)條及以上,或2)+(2)+(3)+(4)條,或2)+(2)+(4)+(5)條。
(3)醫學觀察病例符合上述2)+(2)+(3)條。
(4)重症嚴重急性呼吸綜合徵:符合下述標準中的一條即可診斷為重症嚴重急性呼吸綜合徵:①呼吸困難,呼吸頻率>30次/分鐘;②低氧血症,在吸氧3~5L/min條件下,動脈血氧分壓(Pa02)<70mmHg,或動脈血氧飽和度(Sp02)<93%;或已可診斷為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS);③多葉病變且病變範圍超過1/3或X線胸片顯示48h內病竈進展>50%;④休克多器官功能障礙綜合徵(MODS);⑤具有嚴重基礎疾病,或合併其他感染性疾病,或年齡>50歲。

重症急性呼吸綜合徵鑒別診斷

重症急性呼吸綜合徵的診斷必須排除其他可以解釋患者流行病學史和臨床經過的疾病。臨床上要註意排除上呼吸道感染流行性感冒、細菌性或真菌性肺炎、獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS)合併肺部感染、軍團菌病肺結核流行性出血熱、非感染性間質性肺疾病、肺嗜酸粒細胞浸潤症、肺血管炎等呼吸系統疾患。

重症急性呼吸綜合徵治療

1.一般治療
(1)卧床休息。
(2)避免劇烈咳嗽,咳嗽劇烈者給予鎮咳;咳痰者給予祛痰藥。
(3)發熱超過38.5℃者,可使用解熱鎮痛藥,兒童忌用阿司匹林,因可能引起Reye綜合徵;或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。
(4)有心、肝、腎等器官功能損害,應該做相應的處理。
2.氧療
出現氣促應給予持續鼻導管或面罩吸氧。
(1)鼻導管或鼻塞給氧常用而簡單的方法,適用於低濃度給氧,患者易於接受。
(2)面罩給氧面罩上有調節裝置,可調節罩內氧濃度,不需濕化,耗氧量較少。
(3)氣管插管或切開經插管或切開處射流給氧效果好,且有利於呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。
(4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法,常用於重症患者的搶救。
3.糖皮質激素的應用
應用糖皮質激素的治療應有以下指徵之一。
(1)有嚴重中毒癥狀,高熱持續3天不退。
(2)48h內肺部陰影面積擴大超過50%。
(3)有急性肺損傷(ALI)或出現ARDS。
4.抗菌藥物的應用
為了防治細菌感染,應使用抗生素覆蓋社區獲得性肺炎的常見病原體,臨床上可選用大環內酯類(如阿奇霉素等)、氟喹諾酮類、β-內酰胺類、四環素類等,如果痰培養或臨床上提示有耐氧西林金黃色葡萄球菌感染或耐青黴素肺炎鏈球菌感染,可選用(去甲)萬古霉素等。
5.抗病毒藥物
至今尚無肯定有效抗病毒藥物治療,治療時可選擇試用抗病毒藥物。
6.重症病例的處理
(1)加強對患者的動態監護:盡可能收入重症監護病房。
(2)使用無創傷正壓機械通氣(NPPV)。
(3)NPPV治療後,若氧飽和度改善不滿意,應及時進行有創正壓機械通氣治療。
(4)對出現ARDS病例,宜直接應用有創正壓機械通氣治療;出現休克或MODS,應予相應支持治療。

重症急性呼吸綜合徵預防

1.控制傳染源
(1)疫情報告 我國已將重症急性呼吸綜合徵列入《中華人民共和國傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類首位,並規定按甲類傳染病進行報告、隔離治療和管理。發現或懷疑本病時,應儘快向衛生防疫機構報告。做到早發現、早隔離、早治療。
(2)隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似診斷病例應在指定的醫院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療。
(3)隔離觀察密切接觸者 對醫學觀察病例和密切接觸者,如條件許可應在指定地點接受隔離觀察,為期14天。在家中接受隔離觀察時應註意通風,避免與家人密切接觸,並由衛生防疫部門進行醫學觀察,每天測量體溫。
2.切斷傳播途徑
(1)社區綜合性預防 減少大型群眾性集會或活動,保持公共場所通風換氣、空氣流通;排除住宅建築污水排放系統淤阻隱患。
(2)保持良好的個人衛生習慣 不隨地吐痰,避免在人前打噴嚏、咳嗽、清潔鼻腔,且事後應洗手;確保住所或活動場所通風;勤洗手;避免去人多或相對密閉的地方,應註意戴口罩。
(3)醫院應設立發熱門診,建立本病的專門通道。
3.保護易感人群
保持樂觀穩定的心態,均衡飲食,多喝湯飲水,註意保暖,避免疲勞,足夠的睡眠以及在空曠場所作適量運動等,這些良好的生活習慣有助於提高人體對重症急性呼吸綜合徵的抵抗能力。