醫源性膽管損傷

醫源性膽管損傷概述

醫源性膽管損傷是指腹部手術時意外造成膽管損傷,通常是肝外膽管的損傷。主要見於膽道手術,尤其是膽囊切除術,此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發生。另外,內鏡下括約肌切開術﹙endoscopic sphincterotomy,EST﹚也有致膽管損傷的。

醫源性膽管損傷病因

1.解剖因素
膽囊三角變異非常多見,主要有右側副肝管的出現,膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加瞭解剖的複雜性。除了膽管的變異以外,肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血,在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。因此熟知膽管變異是手術成功的關鍵。
2.病理因素
如發生急性化膿性膽管炎壞疽膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合徵時,膽囊及周圍組織水腫、充血、炎症、內瘺使正常的解剖關係難以辨認,增加了手術的難度。同時也增加了發生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由於周圍組織炎症粘連,肝十二指腸解剖變異,膽管與潰瘍距離縮短,行胃大部切除術時可能損傷膽管,甚至損傷門靜脈。
3.技術因素
手術者的經驗以及認真態度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、患者肥胖與否都是影響手術成功的因素。行LC時導致膽管損傷除了以上的原因,腹腔鏡儀器本身的技術條件也是潛在的危險因素。首先手術醫師受二維攝像系統圖像、視野欠清晰的影響。其次手術操作僅靠器械完成,不能用手觸摸,缺乏體會。此外光源及鏡頭自下而上,當向頭側偏右牽引膽囊時,膽囊頸部將Calot三角區遮擋,使膽囊管與膽總管夾角變小,易將膽總管誤認為膽囊管而結扎。膽囊管粗短或與膽總管並行時更易於發生。另外LC術後發生的延遲性高位膽管狹窄也很常見,與電刀、電凝的使用造成肝外膽管的電熱力損傷有關。

醫源性膽管損傷臨床表現

1.早期膽管損傷
(1)膽漏  多見於肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的患者,或是發生膽總管殘端漏的患者。由於術中麻醉、手術創傷打擊,患者的膽汁分泌往往受到抑制,故切口小膽漏少時往往不易被術者發現,喪失了術中修複的機會。術後患者出現膽汁性腹水,腹腔引流管有膽汁樣液體流出。若合併感染表現為膽汁性腹膜炎。腹腔引流管內引流出膽汁,需與來自膽囊床上的小的副肝管損傷鑒別。小的副肝管損傷一般膽漏3~5天即可自行停止,而膽管損傷的膽汁引流量大,持續時間長。若引流管放置不當,引流失敗,患者多出現腹膜炎腸麻痹,重者出現腹腔膿腫
(2)阻塞性黃疸  早期出現的進行性加重的黃疸多見於膽總管或肝總管的部分或完全的結扎或縫扎。患者常感到上腹部不適,小便呈深黃色。
(3)膽總管十二指腸內瘺  一般在術後第7天從T形管內流出大量的發臭液體,內含棕黃色渾濁絮狀物,有時甚至出現食物殘渣。T形管引流量多達1000~1500毫升。患者常常出現寒戰高熱,但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。
(4)感染  膽管出現梗阻,膽汁引流不暢,膽汁淤積,細菌繁殖誘發膽道急性感染。出現腹痛發熱、黃疸等癥狀。膽漏患者繼發感染後也引起瀰漫性腹膜炎、膈下膿腫盆腔膿腫等,並可出現腸麻痹等中毒癥狀。
2.晚期膽管狹窄
癥狀往往出現於首次手術後的3個月到1年。常常被誤認為肝內殘餘結石、肝炎、毛細膽管炎等。臨床上有以下幾種徵象。
(1)反覆發作的膽道感染  晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄,從而造成引流不暢和膽汁殘留,這可誘發膽道感染,嚴重時出現敗血症,甚至Charcot五聯症。經抗生素治療後好轉,但由於基本病變基礎仍存在,經常複發。許多患者被認誤診為肝內殘餘結石。
(2)阻塞性黃疸  膽管狹窄是一漸進持續性的病變,在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄,隨之出現阻塞性黃疸,並漸進性加重。伴髮結石、感染時癥狀更加明顯。
(3)膽汁性肝硬化  由於長時間的引流不暢、膽汁淤積,患者因膽管內壓力過高,膽小管破裂後膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生,肝組織的變性壞死,最後導致膽汁性肝硬化門靜脈高壓症。臨床上出現肝脾腫大、腹水、黃疸、肝功能損害、凝血機制障礙及營養不良等。有時患者尚可出現因食管胃底靜脈曲張而引起的上消化道大出血。
(4)膽管結石  膽管狹窄造成的膽汁淤積,反覆發作的膽道感染都是誘髮結石形成的高危因素。而已經形成的結石又常引起梗阻和感染,三者互為因果,形成惡性循環,導致膽管結石的反覆發作。
3.其他
對以下情況均應考慮是否有膽管損傷的可能:①術中發現肝十二指腸韌帶處黃染,或在膽囊切除術後用乾凈紗布擦拭膽道見有黃染者。②上腹部手術後出現阻塞性黃疸者。③膽囊切除術後出現反覆發作的寒戰、高熱、黃疸等膽管炎癥狀,排除結石和其他原因者。④膽囊切除術後24~48小時出現黃疸,或有大量膽汁外滲持續1周以上者。⑤膽道手術後患者,反覆出現膽道感染或阻塞性黃疸,隨著病程的延長又出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓者。⑥LC術中檢查切除的膽囊標本有雙管結構。

醫源性膽管損傷檢查

膽道狹窄的患者,其血清鹼性磷酸酶水平往往升高,血清膽紅素隨癥狀波動,但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發作時,血培養常呈陽性結果。
對可疑病例,均應行必要的輔助檢查,影像學檢查起著十分重要的作用。術後可疑的患者應行BUS(B型超聲)、CT、經皮肝穿刺膽管造影術(PTC)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽胰管造影(MRCP)、T形管膽道造影等檢查,以明確診斷。BUS、CT為無創檢查手段,可瞭解肝臟形態,肝膽管擴張的程度、範圍和有無結石的徵象。但當肝門部以上膽管周圍有瘢痕形成時應用受限。ERCP是一種損傷較小的造影方法,將造影劑通過Vater壺腹逆行註入膽道系統內,可以清楚的瞭解膽道內部結構。缺點是僅能瞭解梗阻以下的部位,在曾行胃大部切除術、膽腸內引流術的患者應用受限。PTC是適用於膽管損傷的最佳放射學檢查,可將狹窄膽管及狹窄以上的膽管完全顯示,充分的瞭解梗阻以上的膽管情況,並能對黃疸患者行經皮肝穿刺置管引流術(PTCD)減黃,改善患者的術前情況,但急性膽管炎者禁忌應用,而且可引起膽汁漏、出血,膽管細小者穿刺不易成功。MRCP,即磁共振膽胰管造影是一種新型的檢查,為三維立體影像,可顯示膽管狹窄的部位、膽管擴張的程度及是否合併結石,由於操作簡便、無創性有替代PTC、ERCP的傾向。T形管造影利用前次手術留下的T形管或腹壁竇道行膽道造影,能顯示膽管病變但對肝內膽管顯示不充分。對於膽管狹窄再手術前,行選擇性肝動脈造影可瞭解膽管血供,能提高再手術的成功率。

醫源性膽管損傷診斷

以下癥狀應考慮是否有膽管損傷的可能:①術中發現肝十二指腸韌帶處黃染,或在膽囊切除術後用乾凈紗布擦拭膽道見有黃染者。②上腹部手術後出現阻塞性黃疸者。③膽囊切除術後出現反覆發作的寒戰、高熱、黃疸等膽管炎癥狀,排除結石和其他原因者。④膽囊切除術後24~48小時出現黃疸,或有大量膽汁外滲持續1周以上者。⑤膽道手術後患者,反覆出現膽道感染或阻塞性黃疸,隨著病程的延長又出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓者。⑥腹腔鏡膽囊切除術(LC)術中檢查切除的膽囊標本有雙管結構。對術中可疑的患者,應及時行術中膽道造影或術中BUS以協助診斷。避免一系列涉及膽系、肝臟、腹腔內以及全身的各種可能併發症。

醫源性膽管損傷治療

處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。
1.術中診斷的膽管損傷
術中及時發現並處理最為理想,因為組織健康修複成功率高,同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。
(1)誤扎肝外膽管而未切斷  一般只需拆除結扎線即可。但如果結扎過緊過久,或松解後不能確信膽管通暢,則應考慮切開置入T管引流,以防止壞死或狹窄。膽管壁已有血運障礙壞死時,可切除該段膽管,行端端吻合或膽腸吻合術。
(2)肝外膽管切斷傷  切斷傷應行端端吻合術,肝(膽)總管側壁切開置入T管引流,同時游離十二指腸外側腹膜以減低吻合口的張力。吻合技術要求對端良好,針距均勻,一般用3-0號縫線。若膽管損傷位置高,端端吻合有困難,或膽總管切除段過長,經游離十二指腸外側腹膜後張力仍大,則應行膽腸Roux-en-Y吻合術或膽管十二指腸吻合術,術後置支撐架引流6個月以上。以Roux-en-Y吻合術效果較佳。
(3)肝外膽管撕裂傷  術中因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷,如果裂口不寬或損傷的膽管小於管徑的50%,應橫行縫合損傷的膽管管壁,並放置T管外引流。放置時應在損傷處的上部或下部重做切口,將T管長臂置於縫合處做支撐。一定註意不能將T管從原裂傷處置入,以免術後狹窄。若缺損較大但膽管尚有部分連接者,可採用帶血運的膽囊壁、空腸壁、迴腸壁、胃漿膜,臍靜脈,肝圓韌帶等組織修複,並加用內支撐引流術。漿膜上皮組織能較好的耐受膽汁的侵襲,修複能力強,效果較好。
(4)膽總管下段損傷  一經發現應視具體情況做相應的處理:①假道細小,無明顯的出血,僅置T管引流和腹腔引流;②假道較大,將胰頭十二指腸向左內側翻轉,探查假道。若假道通向胰腺實質、腸道,無出血或出血已經停止,膽總管置T管引流,胰頭十二指腸後置煙捲引流。術後要保持引流的通暢,一般多能痊愈。由於胰頭十二指腸部解剖複雜,儘量避免複雜的手術處理。
2.術後早期診斷的膽管損傷
術後早期發現有膽管損傷時,要請原手術者回憶手術過程,並行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結扎,應儘早再次手術早期修複或松解。對膽漏為主要表現者,視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎癥狀,可保守觀察。若引流不佳或已經出現膽汁性腹膜炎,應積極手術探查。對於損傷72小時以內、全身情況好者,再次手術可行一期修複。對於損傷72小時以上者,因往往繼發感染,局部組織炎症水腫明顯,一般先行膽道引流做過渡治療,2~3個月後再做徹底性治療。或在最恰當的位置置一有效的雙腔引流管,附加一個灌洗管,進行24小時連續灌洗,負壓吸引促使炎症早日消退。此時勉強行徹底性手術是危險的,違反這一原則往往會引起嚴重的併發症。
3.晚期膽管狹窄
膽管狹窄發生在術後的數月、數年,患者在癥狀出現後的相當一段時間內不能確診。由於病程長,患者往往都有肝功能的損害,全身情況比較差。因此晚期膽管狹窄的治療比較複雜,除了手術治療外,手術時機的選擇、術前準備的完善、術後處理都十分重要。

醫源性膽管損傷預後

膽道損傷的病死率約為5%,而病殘者很常見。如果損傷不能修複,則發作性膽管炎和繼發性肝疾病不可避免。手術矯正狹窄的成功率為90%。在一些治療狹窄的醫療中心,他們的經驗提示以前經多次尚未解除梗阻的患者,也能取得較好的結果。因此,這類疾病無需考慮肝移植治療。