慢性腎衰竭

慢性腎衰竭概述

竭(CRF)是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害,致使腎臟明顯萎縮,不能維持基本功能,臨床出現以代謝產物瀦留,水、電解質、酸鹼平衡失調,全身各系統受累為主要表現的臨床綜合徵。

慢性腎衰竭病因

有原發性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病、繼發性腎小球腎炎腎小管間質病變、遺傳性腎臟疾病以及長期服用解熱鎮痛劑及接觸重金屬等。
1.應力爭明確慢性腎衰竭的病因,應搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主,還是以腎間質小管病變為主,抑或以腎血管病變突出,以便根據臨床特點,有針對性治療。
2.應查明促使慢性腎衰竭腎功能進行性惡化的可逆性因素,如感染,藥物性腎損害代謝性酸中毒,脫水,心力衰竭血壓降低過快,過低等。
3.應註意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進行性惡化減退的某些因素,如高血壓,高血脂,高凝狀態,高蛋白質飲食攝入,大量蛋白尿等。

慢性腎衰竭分期

竭(CRF)時稱尿毒症,不是一種獨立的疾病,是各種病因引起腎臟損害併進行性惡化,當發展到終末期,腎功能接近於正常10%~15%時,出現一系列的臨床綜合癥狀。
(一)由於腎功能損害多是一個較長的發展過程,不同階段,有其不同的程度和特點,我國傳統地將腎功能水平分成以下幾期:
1.腎功能代償期
腎小球濾過率(GFR)≥正常值1/2時,血尿素氮和肌酐不升高、體內代謝平衡,不出現癥狀[血肌酐(Scr)在133~177μmol/L(2mg/dl)]。
2.腎功能不全期
腎小球濾過率(GFR)<正常值50%以下,血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上,血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),病人有乏力,食欲不振,夜尿多,輕度貧血等癥狀。
3.腎功能衰竭期
內生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下,BUN水平高於17.9~21.4mmol/L(50~60mg/dl),Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上,病人出現貧血,血磷水平上升,血鈣下降,代謝性酸中毒,水、電解質紊亂等。
4.尿毒症終末期
Ccr在10ml/min以下,Scr升至707μmol/L以上,酸中毒明顯,出現各系統癥狀,以致昏迷
(二)美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。該分期方法,已為臨床廣泛認可和使用。

慢性腎衰竭臨床表現

系統
是最早、最常見癥狀。
(1)厭食(食欲不振常較早出現)。
(2)噁心、嘔吐腹脹
(3)舌、口腔潰瘍
(4)口腔有氨臭味。
(5)上消化道出血
2.血液系統
(1)貧血  是尿毒症病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒症(腎功能)程度相平行,促紅細胞生成素(EPO)減少為主要原因。
(2)出血傾向  可表現為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多,出血時間延長等有關,可能是毒素引起的,透析可糾正。
(3)白細胞異常  白細胞減少,趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發生感染,透析後可改善。
3.心血管系統
是腎衰最常見的死因。
(1)高血壓  大部分病人(80%以上)有不同程度高血壓,可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。
(2)心功能衰竭  常出現心肌病的表現,由水鈉瀦留、高血壓、尿毒症性心肌病等所致。
(3)心包炎  尿毒症性或透析不充分所致,多為血性,一般為晚期的表現。
(4)動脈粥樣硬化和血管鈣化  進展可迅速,血透者更甚,冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發生,主要是由高脂血症和高血壓所致。
4.神經、肌肉系統
(1)早期  疲乏、失眠、註意力不集中等。
(2)晚期  周圍神經病變,感覺神經較運動神經顯著。
(3)透析失衡綜合徵  與透析相關,常發生在初次透析的病人。尿素氮降低過快,細胞內外滲透壓失衡,引起顱內壓增加和腦水腫所致,表現噁心、嘔吐、頭痛,嚴重者出現驚厥
5.腎性骨病
是指尿毒症時骨骼改變的總稱。低鈣血症高磷血症、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性狀旁腺功能亢進;上述多種因素又導致腎性骨營養不良(即腎性骨病),包括纖維囊性骨炎(高周轉性骨病)、骨軟化症(低周轉性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現為:
(1)可引起自發性骨折
(2)有癥狀者少見,如骨酸痛、行走不便等。
6.呼吸系統
(1)酸中毒時呼吸深而長。
(2)尿毒症性支氣管炎肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。
7.皮膚癥狀
皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒症面容,透析不能改善。
8.內分泌功能失調
主要表現有:
(1)腎臟本身內分泌功能紊亂  如1,25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素-血管緊張素Ⅱ過多;
(2)外周內分泌腺功能紊亂  大多數病人均有繼發性甲旁亢(血PTH升高)、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退,表現為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經、不育等,可能與血清性激素水平異常等因素有關。
9.併發嚴重感染
易合併感染,以肺部感染多見。感染時發熱可無正常人明顯。

慢性腎衰竭檢查

的實驗室檢查
項目包括尿常規、腎功能、24小時尿蛋白定量血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(K,Na,Cl,Ca,P,Mg等)、動脈血液氣體分析、腎臟影像學檢查等。
檢查腎小球濾過功能的主要方法有:檢測血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法測GFR等。我國Ccr正常值為:90±10ml/min。對不同人群來說,其Scr、Ccr值可能有顯著差別,臨床醫師需正確判斷。
2.影像學檢查
一般只需做B型超聲檢查,以除外結石腎結核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下,可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振(MRI)檢查等。腎圖檢查對急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結果表現為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差,則一般提示有CRF存在;如腎圖表現為雙腎血管段較好,排泄功能很差,呈“梗阻型”(拋物線狀),則一般提示可能有急性腎衰竭存在。

慢性腎衰竭診斷

臟病史,出現腎臟以外的各系統各臟器功能障礙,實驗室檢查顯示代謝產物在血中堆積,有一系列電解質紊亂、酸鹼平衡失調、內分泌障礙,一般可確立診斷,確立診斷之後應進一步明確引起尿毒症的原因即原發病的診斷,近期有無影響腎功能惡化的誘因,如尿路梗阻、感染、脫水、心力衰竭。

慢性腎衰竭鑒別診斷

性急性腎衰竭
由於腎前因素使有效循環血容量減少,致腎血流量灌註不足引起的腎功能損害。腎小球濾過率減低,腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加,病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結構保持完整,當腎臟血流灌註恢復正常後,腎小球濾過率也隨之恢復。但嚴重的或持續的腎臟低灌註可使腎前性急性腎衰竭發展至急性腎小管壞死
(1)有效血容量減少  ①出血  創傷、外科手術、產後、消化道等。②消化液丟失  嘔吐、腹瀉胃腸減壓等。③腎臟丟失  應用利尿劑、糖尿病酸中毒等。④皮膚和黏膜丟失、燒傷、高熱等。⑤第三腔隙丟失  擠壓綜合徵胰腺炎、低清蛋白血症等。
(2)心輸出量減少  包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、嚴重心律失常等。
(3)全身血管擴張  敗血症肝功能衰竭、變態反應、藥物(降壓藥、麻醉劑等)。
(4)腎臟血管收縮  去甲腎上腺素等藥物的應用、肝腎綜合徵
(5)影響腎內血液動力學改變的藥物  血管緊張素轉換酶抑製劑、非甾體抗炎藥。
2.腎後性急性腎衰竭
(1)輸尿管阻塞  ①腔內阻塞  結晶體(尿酸等)、結石、血塊等。②腔外阻塞  腹膜後纖維化腫瘤、血腫等。
(2)膀胱頸阻塞  前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經源性膀胱前列腺癌等。
(3)尿道阻塞狹窄等。
3.腎性急性腎衰竭
(1)腎小管疾病  急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。①腎缺血  腎前性急性腎衰竭的病因未及時解除。②腎中毒  常見腎毒性物質,如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血症等。
(2)腎小球疾病  如急進性腎炎狼瘡性腎炎等。
(3)急性間質性腎炎  急性(過敏性)藥物性間質性腎炎、敗血症、嚴重感染等。
(4)腎微血管疾病  原發性或繼發性壞死性血管炎惡性高血壓腎損害。
(5)急性腎大血管疾病  腎髒的雙側或單側腎動脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結晶栓塞;夾層動脈瘤出血,腎動脈破裂。
(6)某些慢性腎臟疾病  在促進慢性腎衰竭惡化的因素作用下,導致慢性腎衰竭急性加重出現急性腎衰竭的臨床表現。

慢性腎衰竭治療

食治療
1.給予優質低蛋白飲食0.6克/(公斤體重•天)、富含維生素飲食,如雞蛋、牛奶和瘦肉等優質蛋白質。病人必須攝入足量熱卡,一般為30~35千卡/(公斤體重•天)。必要時主食可採用去植物蛋白的麥澱粉。
2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α-酮酸治療,應用α-酮酸治療時註意複查血鈣濃度,高鈣血症時慎用。在無嚴重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者,食鹽2~4克/天。
(二)藥物治療
CRF藥物治療的目的包括:①緩解慢性腎衰竭(CRF)癥狀,減輕或消除病人痛苦,提高生活質量;②延緩CRF病程的進展,防止其進行性加重;③防治併發症,提高生存率。
1.糾正酸中毒和水、電解質紊亂
(1)糾正代謝性中毒  代謝性酸中毒的處理,主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3)。中、重度病人必要時可靜脈輸入,在72小時或更長時間後基本糾正酸中毒。對有明顯心功能衰竭的病人,要防止NaHCO3輸入總量過多,輸入速度宜慢,以免使心臟負荷加重甚至心功能衰竭加重。
(2)水鈉紊亂的防治  適當限制鈉攝入量,一般NaCl的攝入量應不超過6~8g/d。有明顯水腫、高血壓者,鈉攝入量一般為2~3g/d(NaCl攝入量5~7g/d),個別嚴重病例可限製為1~2g/d(NaCl 2.5~5g)。也可根據需要應用袢利尿劑(呋塞米布美他尼等),噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF病(Scr>220μmol/L)療效甚差,不宜應用。對急性心功能衰竭嚴重肺水腫者,需及時給單純超濾、持續性血液濾過(如連續性靜脈-靜脈血液濾過)。
對慢性腎衰病人輕、中度低鈉血症,一般不必積極處理,而應分析其不同原因,只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血症者,也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態。
(3)高鉀血症的防治  腎衰竭病人易發生高鉀血症,尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時,則應更嚴格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時,還應註意及時糾正酸中毒,並適當應用利尿劑(呋塞米、布美他尼等),增加尿鉀排出,以有效防止高鉀血症發生。
對已有高鉀血症的病人,除限制鉀攝入外,還應採取以下各項措施:①積極糾正酸中毒,必要時(血鉀>6mmol/L)可靜滴碳酸氫鈉。②給予袢利尿劑:最好靜脈或肌肉註射呋塞米或布美他尼。③應用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹脂:以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用,因為離子交換過程中只釋放離鈣,不釋放出鈉,不致增加鈉負荷。⑤對嚴重高鉀血症(血鉀>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應及時給予血液透析治療。
2.高血壓的治療
對高血壓進行及時、合理的治療,不僅是為了控制高血壓的某些癥狀,而且是為了積極主動地保護靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑、袢利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑等均可應用,以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應<130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可。
3.貧血的治療和紅細胞生成刺激劑(ESA)的應用
血紅蛋白(Hb)<110g/L或紅細胞壓積(Hct)<33%時,應檢查貧血原因。如有缺鐵,應予補鐵治療,必要時可應用ESA治療,包括人類重組紅細胞生成素(rHuEPO)、達依泊丁等,直至Hb上升至110~120g/L。
4.低鈣血症、高磷血症和腎性骨病的治療
當GFR<50ml/min後,即應適當限制磷攝入量(<800~1000mg/d)。當GFR<30ml/min時,在限制磷攝入的同時,需應用磷結合劑口服,以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對明顯高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者,則應暫停應用鈣劑,以防轉移性鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁製劑或司維拉姆,待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時,再服用鈣劑。
對明顯低鈣血症病人,可口服1,25(OH)2D3(鈣三醇);連服2~4周後,如血鈣水平和癥狀無改善,可增加用量。治療中均需要監測血Ca、P、PTH濃度,使透析前CRF病人血IPTH保持在35~110pg/ml;使透析病人血鈣磷乘積<55mg2/dl2(4.52mmol2/L2),血PTH保持在150~300pg/ml。
5.防治感染
平時應註意防止感冒,預防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則,與一般感染相同,唯劑量要調整。在療效相近的情況下,應選用腎毒性最小的藥物。
6.高脂血症的治療
透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同,應積極治療。但對維持透析病人,高脂血症的標準宜放寬,如血膽固醇水平保持在250~300mg/dl,血甘油三酯水平保持在150~200mg/dl為好。
7.口服吸附療法和導瀉療法
口服吸附療法(口服氧化澱粉或活性炭製劑)、導瀉療法(口服大黃製劑)、結腸透析等,均可利用胃腸道途徑增加尿毒症毒素的排出。上述療法主要應用於透析前CRF病人,對減輕病人氮質血症起到一定輔助作用。
8.其他
(1)糖尿病腎衰竭病人  隨著GFR不斷下降,必須相應調整胰島素用量,一般應逐漸減少;
(2)高尿酸血症  通常不需治療,但如有痛風,則予以別嘌醇
(3)皮膚瘙癢  外用乳化油劑,口服抗組胺藥物,控制高磷血症及強化透析或高通量透析,對部分病人有效。
(三)尿毒症期的替代治療
當CRF病人GFR 6~10ml/min(血肌酐>707μmol/L)並有明顯尿毒症臨床表現,經治療不能緩解時,則應讓病人作好思想準備,進行透析治療。糖尿病腎病可適當提前(GFR 10~15ml/min)安排透析。
1.透析治療
(1)血液透析  應預先給病人作動靜脈內瘺(位置一般在前臂),內瘺成熟至少需要4周,最好等候8~12周後再開始穿刺。血透治療一般每周3次,每次4~6小時。在開始血液透析6周內,尿毒症癥狀逐漸好轉。如能堅持合理的透析,大多數血透病人的生活質量顯著改善,不少病人能存活15~20年以上。
(2)腹膜透析  持續性不卧床腹膜透析療法(CAPD)應用腹膜的濾過與透析作用,持續地對尿毒症毒素進行清除,設備簡單,操作方便,安全有效。將醫用硅膠管長期植入腹腔內,應用此管將透析液輸入腹腔,每次1.5~2L,6小時交換一次,每天交換4次。CAPD對尿毒症的療效與血液透析相似,但在殘存腎功能與心血管的保護方面優於血透,且費用也相對較低。CAPD的裝置和操作近年已有顯著改進,腹膜炎等併發症已大為減少。CAPD尤其適用於老人、有心血管合併症的病人、糖尿病病人、小兒病人或作動靜脈內瘺有困難者。
2.腎移植
病人通常應先作一個時期透析,待病情穩定並符合有關條件後,則可考慮進行腎移植術。成功的腎移植可恢復正常的腎功能(包括內分泌和代謝功能),使病人幾乎完全康復。移植腎可由屍體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎),親屬腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上,選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑製劑,以防治排斥反應,常用的藥物為糖皮質激素、環孢素、硫唑嘌呤和(或)麥考酚嗎乙脂(MMF)等。近年腎移植的療效顯著改善,移植腎的1年存活率約為85%,5年存活率約為60%。HLA配型佳者,移植腎的存活時間較長。