縱隔霍奇金淋巴瘤

縱隔霍奇金淋巴瘤概述

霍奇金病又名淋巴網狀細胞肉瘤,是一種慢性進行性、無痛的淋巴組織腫瘤,其原發瘤多呈離心性分佈,起源於一個或一組淋巴結,以原發於頸淋巴結者較多見,逐漸蔓延至鄰近的淋巴結,然後侵犯脾、肝、骨髓和肺等組織。由於發病的部位不同,其臨床表現多種多樣。5歲以前很少發病,5歲以後逐漸增多,青春期發病率明顯增多,15~34歲為高峰。發病者男性多於女性。

縱隔霍奇金淋巴瘤病因

1.遺傳學異常
在患病的同胞之間,有人類細胞抗原成分的過度表達,而且在許多報道中發現同一家庭可能會由2人或更多的成員患病,而且發病時間很接近,現有充分證據說明,遺傳與霍奇金淋巴瘤有關,患者的兄弟姐妹中,其發病率可增加5~7倍,本病患者可有染色體異常,
2.病毒感染
目前研究更多的是感染性因素,因為多數患者均以頸部淋巴結腫大為首發,其次為縱隔淋巴結;其他部位淋巴結腫大為首發少見,考慮霍奇金淋巴瘤呼吸道為侵入門戶的感染因素(病毒)之間存在一定的關係。

縱隔霍奇金淋巴瘤臨床表現

最早的表現多是淺表淋巴結呈無痛性進行性腫大,常缺乏全身癥狀,進展較慢。約有60%原發於頸淋巴結,原發於鎖骨上、腑下及腹股溝淋巴結的較少見。初起時,淋巴結柔軟,彼此不粘連,無觸痛。後期增大迅速,可粘連成一巨大腫塊。其特點為臨近組織無炎症,不能用以解釋淋巴結腫大的原因。腫大的淋巴結可以引起局部壓迫癥狀,如縱隔淋巴結腫大壓迫氣管支氣管,引起乾咳。無原因的腹痛可由於後腹膜淋巴結腫大所致。全身癥狀可有低熱,或呈特征性回歸熱型,即高熱數天后,可有幾天或幾周的無熱期。常有食欲減退、噁心、盜汗和體重減輕,這些癥狀當病竈局限時常不出現。皮膚瘙癢是成人常見的癥狀,在小兒極少見,甚至在全身廣泛臟器受侵時也不出現。約有1/4的患兒在診斷時已轉移到淋巴結以外的組織,多見於脾、肝、肺或骨及骨髓。肺部浸潤的X線改變多為絨毛狀滲出性改變,與真菌感染不易區別,多有呼吸加快和發熱,甚至出現呼吸功能衰竭。肝臟受累,可出現肝內膽管梗阻癥狀,肝臟中度腫大,鞏膜黃染,血清直接與間接膽紅素鹼性磷酸酶增高。骨髓浸潤則出現中性粒細胞血小板減少貧血。消化道受累可發生黏膜潰瘍和消化道出血。淋巴瘤發生在脊髓腔硬膜外,可引起壓迫癥狀。此外,亦可出現各種免疫功能紊亂如免疫性溶血,血小板減少或腎病綜合徵
霍奇金病本身或由於用化療皆可引致細胞免疫功能低下,此類病兒很易發生繼發感染,約有1/3病兒出現帶狀皰疹,並可擴散侵犯肺組織。隱球菌、組織胸漿菌和白色念珠菌等黴菌感染也是常見的併發症,且病竈比較廣泛。

縱隔霍奇金淋巴瘤檢查

1.血象血象變化為非特異性,各種類型及各期之間差異很大,當病變局限時,血象可完全正常;在病變廣泛時白細胞、中性粒細胞增多,且有貧血。晚期常有白細胞和淋巴細胞都減少。周圍血中偶可見司-瑞細胞。骨髓穿刺若找到司-瑞細胞,對診斷有特殊價值,但多不易找到。在病的Ⅲ或Ⅳ期可做骨髓活檢,發現司-瑞細胞的陽性率較穿刺塗片高。
在病變緩解時做血沉及血銅定量,若增高,是複發的指徵。正常血清銅含量在學齡兒童為73~114μg/ml,此病皆增高,治療緩解後則降至正常。
2.胸部及縱隔X線斷層攝徵
可發現肺門淋巴結腫大和肺部浸潤。
3.下腔靜脈造影和靜脈腎盂造影
前者可發現第二腰椎以上主動脈旁腫大的淋巴結,後者可顯示輸尿管是否移位,此外做腹部放療時需瞭解腎臟位置。
4.骨骼X線片以瞭解有無骨骼被侵犯
5.血清鹼性磷酸酶測定
若增高提示有骨及肝轉移的可能。
6.必要做肝脾掃描和肝功能測定
B型超聲掃描對發現腹腔病變幫助很大。若高度懷疑腹腔淋巴結有病變時,可做剖腹探查,同時做脾臟切除,取腹腔和後腹腔淋巴結和肝組織做病理活檢。

縱隔霍奇金淋巴瘤診斷

對於年長兒持續性無原因的頸淋巴結腫大,應懷疑本病,因為此年齡組的患者,由於上呼吸道炎症而引起的頸淋巴結腫大的已較少見。其他部位找不到原因的慢性淋巴結腫大亦應想到此病。最後確診要靠淋巴結的病理檢查,應取較大的整個淋巴結做病理檢查。

縱隔霍奇金淋巴瘤治療

目前霍奇金病治療療效較好,較輕的患者可以治愈,即便是進展期的患者也有治愈的可能。治療有賴於正確的病理分型和臨床分期,局部單純淋巴結腫大可採用放射療法。進展期的患者可加用化療。正確掌握每個患者治療原則制定合理的治療方案。
1.手術原則
手術不是治療霍奇金淋巴瘤的必要手段,而且完整切除也是不可能的。主要任務是提供足夠診斷的組織標本以幫助病理分期,通過影像學檢查,對已經明確病變範圍的腫塊採取適宜的手術方法,獲取足夠材料以更好的明確診斷。
2.手術方法
根據影像學顯示腫瘤的部位和範圍來決定具體的手術方法。一般有以下幾種:縱隔鏡縱隔切開術、胸骨上部分切開術、胸骨正中切開術、後外側標準開胸術。對反覆穿刺還診斷不明的占位病變可施行縱隔切開一類有創手術。無論採取什麼方法,在取得標本後應快速病理切片以明確診斷。根據病理科醫師的意見,決定所獲標本是否滿意,如果可以取得明確診斷則不需要重覆活檢,以減少併發症及所造成的延誤治療等問題。除了進行活檢之外,還可以瞭解縱隔受累情況,並能在手術視野內對可疑之處進行活檢。因此,對選擇最佳治療方法以及幫助確定放療範圍具有極大價值。由於切除部分腫瘤並不增加併發症,在必要的時候可擴大切除範圍,但要註意檢查和活檢有引起胸內(肺、心包、胸壁、乳內淋巴結、膈肌)播散的可能性。
3.放射治療
照射方法分3種:局部照射、不全淋巴結照射及全淋巴結照射。不全淋巴結照射包括受累淋巴結及腫瘤組織外,尚需包括附近可能侵及的淋巴結區。如病變在橫膈上採用“斗篷”式,“斗篷”式照射部位包括兩側乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔以至橫膈的淋巴結,但要保護肱股頭、喉部及肺部免受照射。劑量為35~40Gy,3~4周為1療程。霍奇金病IA、IB、ⅡA、ⅡB及ⅢA期首先使用放療較合適。IA期患者如原發病變在膈上,可只用“斗篷”野照射;IB、ⅡA、ⅡB及ⅢA期患者均須用全淋巴結區照射。
4.化療
最常用MOPP[氮芥長春新鹼丙卡巴肼基苄肼),潑尼松(強的松)]方案,晚期霍奇金病的預後已大有改觀。初治者的完全緩解率由65%增至85%。MOPP至少用6個療程,或一直用至完全緩解,再額外給2個療程。霍奇金病對MOPP有耐藥性,加之MOPP方案中的氮芥可引起嚴重的靜脈炎嘔吐,所以文獻推薦了不同的治療方案,其中以ABVD[阿霉素,博來霉素,硫酸長春鹼(長春花鹼),達卡巴嗪(甲氮咪胺)]方案較成熟,該方案的緩解率為62%,其對結節硬化型的療效不亞於MOPP。另一優點是方案中無烷化劑。也有採用在MOPP基礎上加博來霉素和阿霉素。ⅢB及Ⅳ期患者使用上述聯合化療方案後,最好對原有明顯腫瘤的原發部位,局部加用25~30Gy放射治療。