急性腹痛

急性腹痛概述

急性腹痛(Acute Abdominalgia)是急診患者最常見的情況之一,文獻報道急診患者中約30%是以腹痛為主訴的,約25%的急性腹痛需要緊急處理。大約有15%~40%的人患過腹痛,其中比較嚴重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。
急性腹痛的特點是起病急驟、病因複雜、病情嚴重程度不一。有些腹痛如果診斷不及時或處理不當將產生嚴重後果,甚至可能危及患者生命,因此對突然發生的腹痛千萬不要掉以輕心。有些腹痛,患者可以自己在家處理,有些腹痛必須儘快去醫院診療,而有些腹痛則必須叫救護車,患者應在醫生的監護下去醫院。

急性腹痛病因

根據不同的臨床需要,醫生們對急性腹痛有不同的分類方法:如根據病變性質將其分為炎症性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛及損傷性腹痛等。根據不同的科室可以將腹痛分為外科性腹痛、婦產科性腹痛、內科性腹痛和兒科性腹痛等。根據腹痛的神經支配、傳導途徑分為內臟性腹痛、軀體性腹痛和感應性腹痛。院前急救是將其分為即刻致命性腹痛、延誤致命性腹痛和一般性腹痛等。
按照發病原因可以將急性腹痛分為真性內臟痛,類似內臟痛和牽涉痛三種,分述如下:
1.真性內臟痛(true visceral pain)
是指腹部臟器(如胃、腸、肝、膽、胰腺、脾臟等)病變導致的腹痛。病變處內髒的末梢神經感受器受到刺激後所產生的神經衝動傳至大腦皮質,從而產生的腹痛感覺。其原因有:
(1)由於內臟缺血、炎症、機械及化學刺激、平滑肌痙攣或強烈收縮等原因導致空腔內臟壁肌層張力的改變和管壁的痙攣或膨脹等引起;
(2)由於內臟充血、出血、腫大或鄰近組織等引起的實質性內臟包膜的壓迫而產生腹痛。真性內臟痛的特點是其疼痛性質多為鈍痛或絞痛,定位模糊且不伴有局部皮膚感覺過敏
2.類似內臟痛(somatic  pain)
也稱為體壁痛(parietal pain),為腹壁、腹膜壁層及腸系膜受到化學性刺激(如炎症)和物理性刺激(如扭轉、牽拉)引起分佈於這些組織的感受器發出衝動傳至大腦皮層而產生的腹痛感覺。類似內臟痛的特點是其性質呈針刺樣的尖銳痛,疼痛呈持續性,定位準確,與內臟病變所在部位相符合,常伴有明確恆定的局部壓痛和腹肌強直。
3.牽涉痛(referred pain)
也稱為放射痛,是來自內臟神經纖維的衝動在脊髓中擴散至相應的脊神經所致。表現為腹內某臟器遭受刺激後卻在體表產生遠離病變臟器的部位的疼痛。牽涉痛有兩種,一種是軀幹性牽涉痛,另一種是內臟性牽涉痛。牽涉痛的特點是來自於腹內某一臟器的刺激,但疼痛的感覺卻發生在另一部位,疼痛出現的部位與病變器官有一定的距離,也就是說腹腔內臟器官病變引起腹部表層或腹部以外區域的痛覺。此外腹部以外的疾病亦可以引起腹部的感應性疼痛,即非腹部疾病在腹部產生的假性腹痛。牽涉痛的局部往往伴有痛覺過敏、肌肉痙攣、深觸痛及自主神經功能亢進。

急性腹痛導致腹痛的疾病

1.真性腹痛
(1)腹腔臟器急性炎症  胃炎腸炎膽管炎闌尾炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎盆腔炎腎盂腎炎、腸系膜淋巴結炎等。
(2)空腔臟器穿孔  胃、十二指腸、小腸等穿孔。
(3)腹腔臟器位置改變或阻塞  胃扭轉大網膜扭轉脾扭轉、膽囊扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉、妊娠子宮扭轉、胃黏膜脫垂腸梗阻膽道梗阻
(4)腹腔臟器破裂及出血  肝臟、脾臟、卵巢破裂異位妊娠破裂等。
(5)腹腔臟器血管病變  腸系膜動靜脈、門靜脈及肝靜脈血栓、脾梗塞、腎梗塞、腹主動脈瘤、腹主動脈夾層等。
(6)其他  急性胃黏膜病變、胃擴張、胃痙攣腸痙攣痛經、膽石絞痛、腎絞痛、輸尿管絞痛等。
2.假性腹痛
(1)胸部疾病  急性心肌梗死心包炎大葉性肺炎、急性肺梗塞、膈胸膜炎、急性右心衰竭肋間神經痛等。
(2)中毒  急性鉈中毒、鉛中毒、破傷風等。
(3)代謝性疾病  尿毒症糖尿病酮症、低血糖、低血鈉、低血鈣、血紫質病等。
(4)結締組織及變態反應疾病  腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱等。
(5)精神及神經原性腹痛  腹型癲癇神經官能症性腹痛等。

急性腹痛臨床表現

腹痛、陣發性或持續性,可伴有噁心、嘔吐及出汗等一系列相關癥狀。

急性腹痛檢查

1.體檢
(1)註意生命體徵、表情、體位、有無黃疸貧血
(2)心肺檢查。
(3)腹部檢查:是檢查的重點,應註意是否腹部膨隆,局部還是普遍,是否對稱。胃、腸型及蠕動波,常提示幽門梗阻及腸梗阻。
(4)肛門指診:必要時婦產科會診行婦科檢查
2.輔助檢查
(1)實驗室檢查:重點為三大常規,血尿澱粉酶。
(2)x線檢查:主要是腹部透視和平片,註意立位有無膈下游離氣體、氣液平面
(3)B型超聲及其他影像學檢查:B超對確定有無腹腔積液、膽系和泌尿系結石、肝脾胰病變等有意義。根據病情可行CT、MRI、血管造影檢查。
(4)腹腔診斷性穿刺:疑腹腔積液、出血或膿腫者。
(5)心電圖
(6)根據病情可行胃鏡、ERCP、腹腔鏡、結腸鏡檢查

急性腹痛診斷

急性腹痛的現場初步判斷要點大致有以下6點:
1.根據腹痛部位判斷
除了牽涉性腹痛和轉移性疼痛外,一般情況下最先出現腹痛的部位大多數是病變所在部位,其疼痛部位和該部位的臟器有顯著關係(表1)。
(1)左上腹痛  多見於急性胰腺炎胃穿孔、左肺炎、左膈下膿腫脾周圍炎、左胸膜病變、左腎病變、脾臟病變或損傷,膈疝或膈下疾病,結腸脾曲疾病,心臟疾病等疾病。
(2)右上腹痛  多見於膽囊、膽道疾病急性膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症等、肝臟疾病、十二指腸球潰瘍或穿孔、右膈下膿腫、右下肺炎、右胸膜炎、右腎結石、右腎盂腎炎、腎盂積水積膿、右半結腸疾病等。
(3)中上腹  多見於胃痙攣、急性胃炎、上消化道潰瘍或穿孔、食管裂孔疝、急性胰腺炎心絞痛、急性心肌梗死、急性闌尾炎初起等疾病。
(4)中腹部(臍周)腹痛  見於急性胃腸炎、小腸炎、痙攣、梗阻、腸蛔蟲症、腹膜炎、急性闌尾炎初起、糖尿病酮症酸中毒、造血器官疾病、食物中毒、某些毒物或毒素(鉛、鉈、藥物如農藥、砷、氫化物等)引起的腹痛。
(5)中下腹痛  多見於膀胱炎尿瀦留、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、痛經、盆腔炎或盆腔膿腫等、直腸疾病,部分乙狀結腸等疾病。
(6)右下腹痛  見於闌尾炎、腸炎、腸結核腫瘤、腸系淋巴結炎、右輸尿管結石、女性右盆腔炎、卵巢濾泡破裂、右腹股溝嵌頓疝等疾病。
(7)左、右中腹疼痛  升、降結腸疾病如腫瘤、結核等、高位闌尾炎、腎疾病、輸尿管疾病如結石等。
(8)左下腹痛  多見於消化道出血、左側輸卵管疾病,左側卵巢疾病、乙狀結腸扭轉、腹股溝嵌頓疝、菌痢、結腸阿米巴病、結腸癌、左輸尿管結石、女性左附件炎、卵巢濾泡破裂等疾病。
(9)全腹痛  可見於由結核、空腔臟器穿孔、急性出血壞死性胰腺炎、內臟破裂出血所致的泛發性(瀰漫性)腹膜炎等。
2.根據腹痛的發病機制和性質判斷
(1)內臟性腹痛  也稱為內科性腹痛,疼痛衝動主要來自平滑肌過度緊張、收縮、伸展、擴張等,疼痛多呈間斷發作,以腹部中線為軸的對稱性疼痛,部位瀰漫,無固定的壓痛點,常伴有噁心、嘔吐、出汗等植物神經反射表現。這種腹痛一般不需要緊急外科處理,見於急性胃炎、消化性潰瘍、急性闌尾炎、急性胰腺炎等疾病的早期表現。
(2)軀體性腹痛  也稱為外科專題筆談性腹痛,其特點是腹痛部位明確,有固定的壓痛點,腹痛呈持續性刀割樣疼痛或絞痛。腹部體徵有壓痛、反跳痛和腹壁肌衛(也稱腹肌緊張,即腹部肌群呈保護性強直狀態),同時有腹式呼吸消失和強迫體位。見於各種急腹症
(3)牽涉性腹痛  也稱為放射性痛或放散性痛,是由於內臟性腹痛的程度增強而引起兩個部位的傳入神經元之間發生短路,而出現非病變部位皮膚區域性痛,其特點是腹痛部位不明確,無壓痛或無固定的壓痛點,如急性心肌梗死出現的上腹劇痛、急性膽囊炎膽囊結石出現的肩痛、腎絞痛出現的腰痛等。
3.根據腹痛的不同特征判斷
(1)起病方式  起病急驟、病情進展迅速多見於空腔臟器穿孔、腹腔內出血、腸管扭轉、腸系膜血管閉塞、動脈瘤破裂,緩慢起病常見於較輕的內科及全身疾病。
(2)疼痛的持續時間  持續性腹痛見於炎症,如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎等;持續性腹痛伴有陣發性加重是腹部炎症和空腔臟器穿孔等病變共存的特征。
(3)患者體位  腎結石、膽結石、膽道蛔蟲患者多呈輾轉體位,急性腹膜炎患者呈強迫體位等。
(4)癥狀順序  起病時先有發熱、嘔吐,後出現腹痛者常為內科疾病,先有腹痛,後有發熱,且腹痛持續6小時以上不見緩解者則多數可能為外科急腹症。
(5)放射  胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射;胃、十二指腸潰瘍穿孔因膈肌腹面受刺激而向肩部放射;膽囊炎、膽石症的疼痛可向肩背部放射;子宮及直腸病變疼痛常向腰骶部放射;輸尿管結石絞痛常向會陰部或大腿內側放射。
4.急性腹痛相關癥候群 (表2)
(1)腹膜刺激徵群  表現為腹部壓痛、反跳痛及腹壁肌衛,具有腹膜刺激症群的急性腹痛常見於急腹症。腹壁肌衛也稱腹肌緊張度增高,可分為局限性和瀰漫性(廣泛性)兩種,是患者在腹部檢查中最常見和最有臨床意義的體徵之一。在老年人和過度肥胖者,由於其腹部脂肪過厚,常常難以用常規方法得知患者腹壁的真實情況,此時應做深壓觸診仔細檢查,以免漏診。
(2)腸梗阻症群  表現為嘔吐、腹脹、腹痛、排便排氣停止及腸鳴音亢進或消失等,常見於消化道梗阻性疾病。
(3)內出血症群  表現為口渴、面色蒼白、出冷汗、心跳加快、呼吸急促血壓下降等,常見於消化道大量出血及外傷引起的閉合性腹腔臟器破裂出血。
(4)炎症性症群  或稱為全身炎症反應綜合徵,表現為體溫升高>38℃或降低<36℃;脈搏細速>90次/分;呼吸急促>20次/分;白細胞計數增高>12×109/L,常見於原發的或繼發的與感染相關的腹部疾病,如膽管炎、闌尾炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎、盆腔炎等。
(5)消化道症群  表現為反酸噯氣、噁心、嘔吐、呃逆、腹脹、腹瀉、排便排氣停止、厭油膩食、黃疸、大便性狀改變等,常見於消化系統內科疾病,有時也是急腹症的伴隨表現。
5.常見急腹症的院外臨床特點
(1)急性闌尾炎  轉移性右下腹痛;右下腹有固定的壓痛區;不同程度的腹膜刺激徵;羅氏徵(間接壓痛)、腰大肌徵和閉孔肌徵陽性。
(2)急性膽囊炎  常有吃油膩食物或飽餐史;起病較急,夜間發病較多;右上腹或中上腹部陣發性絞痛,後轉為持續性痛伴陣發性增劇,疼痛可向右肩和右胸背放射;可伴畏寒、發熱、噁心、嘔吐,少數患者有黃疸;右上腹壓痛、肌緊張和反跳痛,有時可觸及有壓痛的膽囊;Muphy's徵陽性。
(3)急性胰腺炎  常在飽餐或飲酒後發生;起病急驟;多為中上腹偏左持續性刀割樣劇痛,伴有陣發加劇,疼痛可呈束帶狀並向左側或兩側腰背部放射;噁心、嘔吐及腹脹;中上腹及左上腹有輕度腹膜刺激徵群;急性出血壞死型胰腺炎可有休克,主要表現為煩躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脈細、呼吸淺快、血壓下降及尿少。
(4)空腔臟器穿孔  起病急驟;劇烈的持續性腹痛,強迫體位;噁心、嘔吐等消化道症群;從局部到全腹的腹膜刺激徵群,嚴重時可出現"板狀腹";腹腔移動性濁音腸鳴音減弱或消失;叩診肺肝界消失;易併發休克(血壓降低、脈搏增快、脈壓減小、出冷汗、四肢冰涼等)。
(5)急性腸梗阻  陣發性絞痛;嘔吐、腹脹;停止排便、排氣;腸型、蠕動波;腸鳴音亢進、氣過水聲
(6)肝、脾破裂  外傷史,腹部直接或間接鈍器暴力損傷史;腹部持續性劇痛,向右肩放射(肝破裂)或向左肩及下腹部蔓延(脾破裂);腹膜刺激徵群;內出血徵群;叩診移動性濁音。
(7)異位妊娠破裂  適齡停經婦女;下腹部一側撕裂性疼痛;陰道出血;下腹部明顯壓痛反跳痛,但無明顯肌衛;叩診移動性濁音;可有暈厥及內出血徵群。
6.常見內科疾病腹痛的臨床特點
(1)大葉肺炎  發病以冬季和初春為多;在腹痛發生之前,多數患者有上呼吸道感染的癥狀;起病急驟、畏寒、高熱(體溫很快升至39~40℃)、寒戰、全身肌肉疼痛、胸痛咳嗽、深呼吸時疼痛加劇;上腹部壓痛廣泛但深壓時並不加重,無反跳痛;腸鳴音正常;血白細胞計數多在20~30×109/L。
(2)急性心肌梗死  起病急驟;患者多為40歲以上;上腹部呈劇烈的持續性疼痛但壓痛不明顯;劇烈胸悶呼吸困難;常伴有出汗、噁心、嘔吐、腹脹和呃逆;無腹膜刺激徵群;可伴心律失常低血壓、休克;心電圖特征性改變;便攜式心肌標誌物檢查呈陽性。
(3)主動脈夾層  多為40歲以上男性;多有高血壓動脈硬化史;急驟起病;腹部撕裂樣持續性劇痛,常沿主動脈向上或向下蔓延;出現休克表現但有時血壓並不降低;雙上肢血壓及脈搏可不一致。
(4)急性胃腸炎  多有進食生冷及存放時間過長等不潔食物史;進食後數小時發病,表現為上腹部不適和消化道徵群,由沙門氏菌感染引起者常有發熱;常伴腹瀉,呈水樣便;上腹部或臍周有輕壓痛,但無固定壓痛點及反跳痛;腸鳴音亢進。
(5)急性胃擴張  常發生在暴飲暴食後1~2小時;突發上腹部或臍周持續性脹痛伴嘔吐;腹部膨隆,叩診呈鼓音;無腹肌緊張及腸鳴音亢進。
(6)腸蛔蟲症  在衛生條件較差的地區腸蛔蟲症感染率較高;男性多於女性;有蛔蟲感染史(有排蟲史等);上腹或臍周圍陣發性絞痛,或呈刀割感或鑽頂樣痛,緩解時兒童玩耍自如,發作時坐卧不寧、屈體捧腹、爬坐滾地、全身出汗;上腹部壓痛,在劍突下右上腹部有觸痛,併發感染時可有肌緊張。常常伴有嘔吐,一般在腹痛後出現;有時還可發熱。
 
表1 腹痛的病因及部位判斷

表2 腹痛的癥候群和疾病特征判斷要點

急性腹痛治療

急性腹痛的院前急救分類和現場診治的基本思路主要圍繞現場自救及急救的特殊性,可將急性腹痛分為以下三類:
1.即刻致命性腹痛
是指在短時間內可能對患者構成生命威脅的腹痛,這類患者錶面上是腹痛,但其實不是腹部疾病所引起,而是心血管疾病導致,故也稱為心血管性腹痛,其代表性的疾病是嚴重的冠狀動脈綜合徵特別是其中的急性心肌梗死,此外還有主動脈夾層和嚴重的肺梗死等。這類腹痛的患者有可能突然發生心搏驟停(通常是心室顫動),進而可能導致猝死
對這類患者的救治策略是:患者應立即就地休息,採取舒適的體位(可以採取卧位、半卧位或坐位),儘量放鬆全身,並避免精神緊張和恐懼。同時立即撥打120急救電話叫救護車,經過現場急救,然後在心電監護下才能去醫院。救護車到來之前可測量血壓及脈搏,血壓不低於平時者可服用硝酸甘油類藥物。註意:千萬不要自己去醫院。這是由於在突發心臟病的情況下,患者隨時可能發生惡性心律失常而導致猝死,故任何增加心臟做功的因素都可能使病情惡化,既往已經多次發生過這樣的悲劇。
2.延誤致命性腹痛
這類腹痛雖然起病急驟,病情發展快,但在短時間內(通常為數小時)不至於危及患者生命,但是患者必須儘快到醫院才能得到正確的診斷和治療,診斷延誤將會給患者帶來嚴重危害。常見代表疾病為急腹症等。這類疾病的患者得到的治療越早效果越好,治療越晚,病情可能急轉直下,甚至失控,從而導致患者死亡。
急腹症(Acute Abdomen)是以腹部臟器為主要病變所在的、臨床需要緊急救治、特別是外科緊急救治的急性疾病群。該類疾病在嚴重的腹痛疾病中所占比例較大,其特點是起病急,發病率較高,常見病多,病死率高。文獻報道該病占綜合醫院患者構成比5%~10%,約占急診的10%~25%,綜合病死率約0.5%~5%。其中應特別警惕危重型急腹症,其主要代表疾病有急性出血壞死性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、腹腔出血(腹腔腫瘤及腹主動脈瘤破裂、外傷性肝脾破裂等)、全小腸扭轉等。此類患者起病急驟,來勢凶猛、病情變化快、死亡率高,有時尚未明確診斷患者就已死亡。因此院前急救者應對這類急腹症格外重視,能夠做到儘快識別,對可疑者儘快將其送醫院,儘量避免時間的延誤。
3.一般性腹痛
是指除外上述兩種情況的腹痛,其疾病在相當一段時間內基本上不會對患者構成生命威脅。因此患者是否去醫院、是否叫救護車要看具體情況。
總之,對急性腹痛患者院前急救的主要原則是將腹痛的患者按照上述分類進行甄別,首先要排除即刻致命性腹痛,這類疾病有時可以表現為急性腹痛,而且患者隨時有發生心搏驟停進而猝死的危險,因此院前急救的第一步就是圍繞上述疾病進行相關檢查,如呼叫救護車後對成年患者應將心電圖檢查作為急性腹痛的例行檢查等,如果屬於上述情況則採取相應的緊急救治和預防措施。
除外第一種情況後,甄別工作的第二步是區分患者是否為延誤致命性腹痛,即患者是急腹症,還是一般的內科腹痛或功能性腹痛,其院前可以參考的鑒別方法是:一般性腹痛患者的陽性體徵多不明顯,如腹部無固定的壓痛點,在觸診時無腹壁肌衛並出現“閉眼徵”,即患者在腹部觸診時閉上眼睛以示疼痛,而器質性疾病導致的腹痛在觸診時多因恐懼而睜大雙眼。此外在腹部觸診時分散患者註意力也能起到鑒別腹痛的性質和程度的作用,如可以邊與患者聊天邊按壓其腹部,在註意力被轉移的情況下如患者仍有明顯的腹部壓痛則多說明是器質性腹痛。多數情況下急腹症需要緊急外科手術,所以應該儘快將患者送醫院進一步檢查,儘量不要在院前作過多耽擱,有時可以酌情採用對症治療如解痙、補液、針刺、熱敷等措施緩解患者癥狀,減輕患者痛苦,在沒有確診之前要避免應用作用強大的止痛藥(如嗎啡、杜冷丁、強痛定等),以免掩蓋病情,延誤診斷。對一般性腹痛則酌情採取就地觀察、治療等措施。