細菌性肝膿腫

細菌性肝膿腫概述

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染病竈。臨床上主要以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和局部壓痛為主要表現。全身性細菌感染,特別是腹腔內感染時,細菌可侵入肝臟,如病人抵抗力弱,就可能發生肝膿腫。本病多見於男性,男女發病率之比約為2:1。近年來本病的性別差異已不明顯,這與女性膽道疾病的發病率較高有關,而膽源性肝膿腫在化膿性肝膿腫中比例最高。

細菌性肝膿腫病因

肝臟由於接受肝動脈和門靜脈的雙重血液供應,並通過膽道豐富的血供和單核-巨噬細胞系統強大的吞噬作用,可以殺滅入侵的細菌並阻止其生長,因而細菌性肝膿腫發生率並不高。當人體抵抗力弱時,入侵的化膿性細菌可能會引起肝臟感染而形成膿腫。引起細菌性肝膿腫最常見的致病菌在成人為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌,在兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌,而Friedlnder肺炎桿菌等則次之。

細菌性肝膿腫臨床表現

本病一般起病較急,由於肝臟血運豐富,一旦發生化膿性感染後,大量毒素進入血液循環,可引起全身膿毒性反應。臨床上常繼發某種前驅性疾病(如膽道蛔蟲病)之後突發寒戰、高熱和肝區疼痛等。主要臨床表現如下:
1.寒戰和高熱
病人在發病初期驟感寒戰,繼而高熱,發熱多呈弛張型,體溫在38℃~40℃,最高可達41℃,寒熱交替,伴大量出汗,脈率增快,一天數次,可反覆發作。
2.肝區疼痛
炎症引起肝臟腫大,導致肝被膜急性膨脹,肝區出現持續性鈍痛;疼痛劇烈者常提示單發性膿腫;膿腫早期為持續性鈍痛,後期常為銳性劇痛,隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫;有時疼痛可向右肩放射,左肝膿腫也可向左肩放射。
3.消化道癥狀
由於伴有全身性毒性反應及持續消耗,乏力、食欲減退、噁心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。少數病人在短期內可表現為精神萎靡等較嚴重病態,也有少數病人出現腹瀉腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。
4.體徵
肝區壓痛和肝大最為常見;右下胸部和肝區有叩擊痛;有時出現右側反應性胸膜炎胸腔積液;如膿腫位於肝錶面,其相應部位的肋間皮膚表現為紅腫、飽滿、觸痛及可凹性水腫;如膿腫位於右下部,常見有右季肋部或右上腹部飽滿,甚至可見局限性隆起,常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊,並有明顯的觸痛和腹肌緊張等;左肝膿腫時,上述體徵則局限在劍突下。晚期病人可出現腹腔積液。繼發於膽道梗阻的病人,可伴有黃疸

細菌性肝膿腫檢查

1.實驗室檢查
細菌性肝膿腫絕大多數都有白細胞數增高現象,總數可達(15~20)×109/L或更高,中性白細胞多在90%以上,有核左移現象。病情較重時,谷丙轉氨酶鹼性磷酸酶多有升高,甚至血清膽紅素也出現增高。病程較長者,可有貧血或低蛋白血症。肝膿腫穿刺液培養,常可培養出致病菌。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查  X線檢查可發現肝臟輪廓增大,如果膿腫位於右肝葉,可觀察到膈肌抬高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎症或肺不張等。肝左葉的膿腫可出現胃賁門和胃小彎受壓現象。如出現膈肌運動受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時,還要考慮到有無膈下膿腫存在。
(2)超聲波檢查  可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫內液平面。該檢查除能有助於臨床診斷外,還可以幫助瞭解膿腔的部位、大小及距體表的深度,以便確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度,或者為手術引流提供入路選擇。
(3)CT檢查  CT檢查可發現膿腫的大小及形態,顯示膿腫在肝臟中的確切部位,為臨床醫師行膿腫穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現為肝內低密度區,CT值略高於肝囊腫,邊界多數不太清晰,有時低密度區內可出現塊狀影。註射造影劑後其外圍增強明顯,邊界更加清楚。增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強(靶徵),出現“靶徵”強力提示膿腫已形成。
(4)MRI檢查  肝膿腫早期因水腫存在,故在MRI檢查時具有長T1和T2的特點。在T1加權像上表現為邊界不清的低信號強度區,而在T2加權像上信號強度增高。當膿腫形成後,則膿腫在T1加權像上為低信號區;膿腫壁系炎症肉芽結締組織,其信號強度也較低,但稍高於膿腫部;膿腫壁周圍的炎症水腫肝組織形成稍低於膿腫壁環狀信號強度竈。在T2加權像上,膿腫和水腫的組織信號強度增高明顯,在其間存在稍低信號強度的環狀膿腫壁。
(5)實驗性肝穿刺超聲檢查  確定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離來選擇最佳穿刺點。細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同,由於感染細菌的種類各異,膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液後,應立即送細菌培養以及厭氧菌培養,併進行藥物敏感試驗。同時還應將膿液做塗片染色。

細菌性肝膿腫診斷

在急性膽道感染和腸道炎症患者中,如突然發生膿毒性的寒戰和高熱,並伴有肝臟腫大和肝區疼痛者,應想到有肝膿腫可能。如患者白細胞數明顯增多,X線檢查發現肝臟腫大,或有液平面可見,且右側膈肌活動受限制者,對診斷更有幫助;而B型超聲檢查作為首選的檢查方法,其陽性診斷率可達96%以上。必要時可在B型超聲定位引導下或在肝區壓痛最明顯處,進行肝膿腫穿刺,以確定診斷。

細菌性肝膿腫鑒別診斷

細菌性肝膿腫鑒別診斷較困難,因臨床上同有發熱、白細胞增多等炎症反應,且肝臟腫大、肝區壓痛的病變並不單僅肝膿腫一種。
1.膽囊和膽道疾患
膽囊和膽道疾病常有急性發作史。如為單純膽石症,則全身反應不顯著而噁心嘔吐常為突出的表現。急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛,且常能捫及腫大膽囊。
2.右膈下膿腫
膈下膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別更困難,術前正確診斷有時非常困難。一般說來,細菌性肝膿腫的全身反應較之膈下膿腫嚴重;在後者,寒戰和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。B超和CT檢查對診斷幫助更大,磁共振冠狀面圖像也常可以確診。
3.阿米巴性肝膿腫
阿米巴性肝膿腫的臨床表現較多發性細菌性肝膿腫也較緩和,兩者之間的鑒別多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫的癥狀則頗有相似之處,兩者之鑒別有時非常困難。最重要的鑒別點在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎膿血便病史,如在患者糞便中找到阿米巴滋養體,更具有診斷意義。
4.其他門靜脈血栓性靜脈炎
單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血流迴流不暢及門靜脈壁有病變,或者血液的成分有所改變等原因產生。
肝癌有時與肝膿腫在鑒別上也有困難。雖然肝癌患者其肝髒的腫大多是結節性,質較硬,局部疼痛和壓痛不明顯,全身亦無明顯炎症反應,但有時與單發性肝膿腫甚難鑒別。肝癌血清甲胎蛋白測定常呈陽性,B超、CT或MRI檢查等有助於鑒別。

細菌性肝膿腫治療

1.藥物治療
在治療原發病竈的同時,使用大劑量有效抗生素和全身支持療法來控制炎症,促使膿腫吸收自愈。由於細菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴重,全身狀況差,故在應用大劑量抗生素控制感染的同時,應積極補液,糾正水與電解質紊亂,給予維生素B、C、K,必要時可反覆多次輸入小劑量新鮮紅細胞、血漿和免疫球蛋白,以糾正低蛋白血症,改善肝功能。主張有計劃地聯合應用抗生素,如先選用對需氧菌和厭氧菌均有效的藥物,待細菌培養和藥敏結果再選用敏感抗生素。多發性小膿腫經全身抗生素治療不能控制時,可考慮在肝動脈或門靜脈內置管滴註抗生素。
2.B超或CT引導下穿刺
B超或CT引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術適用於單個較大的膿腫,在B超或CT引導下以粗針行膿腔穿刺沖洗或者置入引流導管,,置入導管後可引流或定時沖洗,至膿腔小於1.5釐米時可拔除。
3.手術療法
(1)膿腫切開引流術  在靜脈應用抗生素的同時,對有手術指徵的病人應積極進行膿腫切開引流術,常用的手術方式有以下幾種:經腹腔切開引流術;腹膜外膿腫切開引流術;後側膿腫切開引流術。
(2)肝葉切除術  適用於:①病程長的慢性厚壁膿腫,用切開膿腫引流的方式,難以使膿腔塌陷,長期殘留無效腔,創口經久不愈者;②肝膿腫切開引流後,留有竇道長期不愈合,流膿不斷,不能自愈者;③合併某肝段膽管結石,肝內因反覆感染導致組織破壞、萎縮,失去正常生理功能者;④肝左外葉多發膿腫致使肝組織嚴重破壞者。肝葉切除治療肝膿腫應註意術中避免炎性感染擴散到術野或腹腔,特別對於肝斷面的處理要細緻妥善,術野的引流要通暢,一旦局部感染,將導致肝斷面出現膽瘺、出血等併發症。

細菌性肝膿腫預後

細菌性肝膿腫患者的預後與其發病年齡、體質、原發病、膿腫數目、開始治療的早晚、治療的徹底性以及有無併發症等密切相關。年幼及年老患者的預後較青壯年者差,死亡率也高。多發性肝膿腫的死亡率明顯高於單發性肝膿腫。因此,對細菌性肝膿腫治療的關鍵是早期診斷,早期治療,及時使用敏感的抗生素,有效的引流膿液,徹底處理原發病竈以及加強全身支持治療等,可大大降低病死率。

細菌性肝膿腫預防

細菌性肝膿腫多是一種繼發性疾病,如能及早重視治療控制原發病竈,是可以預防的。即使在肝臟感染的早期,如能及時給予合適的足量抗生素治療,同時加強全身支持療法,也有助於防止肝膿腫的形成。