惠普爾病

惠普爾病概述

惠普爾病是一種少見的系統性疾病。男女發病之比為(4~8):1,以30~50歲發病者為多,平均發病年齡為39歲。其臨床特征為小腸吸收不良、發熱皮膚色素沉著、貧血淋巴結腫大關節炎關節痛胸膜炎、瓣膜性心內膜炎和中樞神經系統癥狀。1907年惠普爾(Whipple)首次報道本病,並描述了其臨床特征及小腸、淋巴結的病理改變。

惠普爾病病因

目前已肯定細菌是主要致病因素。疾病活動期小腸活檢標本除可發現惠普爾所描述的桿狀菌(革蘭陽性桿菌)外,還有棒狀菌、類菌體、異型性鏈球菌、α-鏈球菌、嗜血桿菌、類布氏桿菌。

惠普爾病臨床表現

臨床癥狀為遷延和間歇性,少數病人可於數月內死亡。絕大多數都有體重下降、疲勞和發熱等。臨床表現的輕重程度取決於受累的器官及病程的長短。
1.消化系統  
腹痛占82%,腹瀉占76%,隱性出血占64%,腹水占15%,腹部包塊占13%。腹瀉為病人的主訴,每天排便5~10次,糞便呈水樣,具有惡臭,為含有大量泡沫的脂肪瀉。肉眼血便較少,可能與繼發吸收不良而引起的低凝血酶原血症有關。腹痛為其最常見癥狀,疼痛性質為痙攣性,疼痛部位不定。厭食較特發性脂肪瀉常見,並且可伴有急劇消瘦,繼之可導致嚴重惡病質
2.關節  
2/3以上病人有關節炎。關節炎的特征為間歇性、游走性,有時持續僅1~4周,大、小關節均可累及。受累關節表現疼痛、紅腫及局部發熱。關節炎發作以多關節炎為常見,偶有單關節發作。最常受累的關節是腕關節、膝關節,其次為掌指關節、掌跖關節、踝關節、脊柱關節、髖關節、肩關節、肘關節。少數病人可發生強直性脊柱炎,表現為下背部疼痛或脊柱運動受限。
3.眼和神經系統  
可有結膜炎角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。還可發生定向力障礙、記憶力消失和各種腦神經麻痹體徵。這些體徵包括眼肌麻痹、眼球震顫、面癱。也可出現精神障礙與行為異常。在病程後期可發生Wernick腦病。周圍神經炎表現為肢端感覺異常或過敏
4.循環系統  
部分病人可發生心瓣膜病變,可聽到二尖瓣或主動脈瓣區有收縮期雜音。三尖瓣和肺動脈瓣也可受累。當同時出現發熱時,應考慮合併細菌性心內膜炎的可能。尤其當聽到舒張期雜音或收縮期雜音性質改變時,則發生繼發性急性或亞急性細菌性心內膜炎的可能性更大。有的病人可出現心包炎心包積液
5.其他  
半數以上病人可有不同程度的發熱、畏寒,多為間歇性低熱,少數病人可為高熱,在急性期可表現為持續性高熱。

惠普爾病檢查

1.實驗室檢查
(1)血常規血沉  幾乎所有病人都有貧血,可為低血色素或正色素性貧血,也可為巨幼紅細胞性貧血。
(2)大便檢查  部分病人隱血試驗陽性。由於脂肪瀉,大便蘇丹Ⅲ染色呈陽性。
(3)生化學檢查  多數病人有低血鈣、膽固醇降低、胡蘿蔔素下降。當有繼發性腎上腺皮質功能不全時,24小時尿中17-羥皮質酮、17-酮皮質醇下降,血鉀上升,血鈉下降。多數病人可有低白蛋白血症。
(4)免疫學檢查  可有IgG、IgM、IgA下降,E-玫瑰花結形成數降低,淋巴母細胞轉化率下降,類風濕因子陰性,LE細胞陰性,抗核抗體陰性。
(5)腦脊液檢查 本病累及神經系統時,可對腦脊液塗片行PAS染色,若有陽性發現即可確診。
2.影像學檢查
(1)消化道鋇劑檢查  顯示十二指腸及空腸黏膜皺襞增粗。由於腹後壁淋巴結腫大,可引起十二指腸襻增大,胃及輸尿管移位。
(2)CT及MRI  亦可用於檢查中樞神經病變,腦部受累時,可顯示有占位性稀疏區。
(3)胸片  時可見縱隔或肺門淋巴結腫大陰影,肺纖維化,少數患者有肺葉實變及胸水。
(4)骨關節X像  關節多示正常,偶有骨侵襲、關節腔變窄,而關節僵直者少見,有時可顯示骶髂關節炎,脊柱炎者少見。
3.內鏡檢查  
在十二指腸和空腸黏膜上可見黃白色小結節或顆粒,大小為2~3mm,黏膜脆性增加,類似於白色念珠菌感染。這些結節是由充滿巨噬細胞的粗大絨毛集聚而成。十二指腸或空腸黏膜活檢,如發現有PAS陽性顆粒的巨噬細胞浸潤,可確立診斷。
4.電鏡檢查  
對患者的活檢組織進行電鏡檢查可見到巨噬細胞內有小棒狀菌,呈桿狀,有三層膜,大小為(1~2)µm×0.2µm,即Whipplelii菌,是確診的金標準。電鏡還可以觀察到巨噬細胞內細菌的退化。

惠普爾病診斷

血清陰性的關節炎及複發性風濕症病人,如發生淋巴結腫大、中樞神經系統癥狀、玻璃體炎或腹瀉時,應考慮到本病。根據病人出現的吸收不良綜合徵及其他器官系統受累的表現,淋巴結、小腸黏膜活檢,以及典型的PAS染色陽性的巨噬細胞與小腸黏膜的病理特點,可以確診本病。

惠普爾病鑒別診斷

1.盲襻綜合徵
從吸收不良綜合徵的角度看,本病易與盲襻綜合徵混淆。但後者常有腹部手術史或其他腸病,無關節癥狀及發熱。若胃腸鋇劑檢查發現腸瘺、粘連、小腸短路等,則有助於本病的鑒別。
2.原發性吸收不良綜合徵
本病與原發性吸收不良綜合徵相比,二者雖在頑固性消化道癥狀、吸收不良所致的營養缺乏、維生素不足等方面相似,但原發性吸收不良綜合徵無淋巴結腫大、關節炎、發熱及心肺改變。小腸黏膜活檢標本無惠普爾病PAS染色陽性的巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也有明顯的區別。
3.淋巴瘤
當淋巴瘤表現為發熱、淋巴結腫大、腹瀉和關節癥狀時,容易與惠普爾病相混淆。但前者小腸黏膜活檢標本無PAS染色陽性巨噬細胞。胃腸鋇餐檢查也無惠普爾的X線表現,故很容易將二者區別開來。
4.系統性硬化症
有時以吸收不良、腹瀉、腹痛為主要臨床表現,酷似惠普爾病,但無色素沉著,對抗生素治療也無反應,皮膚病理改變為硬皮病的典型特征。小腸黏膜及淋巴結活檢標本也無PAS染色陽性的巨噬細胞。
5.阿狄森病
惠普爾病出現繼發性腎上腺皮質功能不全時,應註意與原發性阿狄森病相鑒別。二者雖都有色素沉著、低血壓、電解質失調,但後者無消化道癥狀,無前者特征性病理改變和小腸X線異常,也無關節炎、淋巴結腫大和心肺表現。

惠普爾病併發症

眼和神經系統可併發結膜炎、角膜炎、色素膜炎、玻璃體炎、核上性眼肌麻痹與進行性腦病等。循環系統可合併細菌性心內膜炎。當出現繼發性腎上腺皮質功能減退時,可伴發低血壓、低鈉血症高鉀血症低血糖等。有時也可發生胸膜炎,伴有胸水。個別病人可出現非特異性腹膜炎,低蛋白血症性腹腔積液,肝、脾、淋巴結腫大。

惠普爾病治療

1.抗生素治療  
惠普爾病經適當抗生素治療,臨床癥狀可很快緩解,發熱和關節炎可在數天內得到控制。首選青黴素肌內註射,每6小時1次;或紅黴素靜脈點滴,1次/天。其他抗生素如氯黴素氨苄西林(氨苄青黴素)、多西環素(強力霉素)及磺胺惡唑等,均可選用。共用7~14天。之後改為四環素分4次口服。上述藥物可單獨使用,也可聯合使用。當合併細菌性心內膜炎時,應給予大劑量有效抗生素靜脈滴註,直到感染得到控製為止。
2.糖皮質激素  
如出現繼發性腎上腺功能不全,應給予替代療法。
3.其他  
若脫水嚴重,應給予適當糾正,同時加強營養,糾正低蛋白血症,可輸全血或血漿。長期吸收不良的病人,可造成維生素K、維生素B12、維生素D等多種維生素缺乏,同時還可出現低血鈣、低血鎂及低血鉀等,都應給予適當補充。
4.對合併細菌性心內膜炎的病人
在治療過程中一旦出現心力衰竭,即應靜脈註射適量洋地黃(毛地黃)製劑加以控制。
5.關節疼痛可用吲哚美辛等治療。

惠普爾病預後

多數病人在接受充分抗生素治療後,臨床癥狀可在數周到數月內消失。停藥後可複發。一旦複發,可重新給予抗生素治療。有的臨床癥狀為遷延和間歇性,少數病人可於數月內死亡。

惠普爾病預防

1.消除和減少或避免發病因素,改善生活環境空間,養成良好的生活習慣,防止感染,註意飲食衛生,合理膳食調配。
2.註意鍛煉身體,增加機體抗病能力,不要過度疲勞、過度消耗,戒煙戒酒。
3.早發現早診斷早治療,樹立戰勝疾病的信心,堅持治療。