急性心功能不全

急性心功能不全概述

心功能不全是指由心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等各種原因引起心肌結構和功能的變化,導致心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能滿足機體的需要,組織、器官血液灌註不足,並出現肺循環和(或)體循環淤血的一種病生理狀態。心力衰竭是心功能不全反覆發作,引起臨床癥狀的結果,主要表現是乏力呼吸困難和體液瀦留。
急性心功能不全是指急性心力衰竭(AHF)伴有臨床癥狀,常見於左心衰。急性心衰可在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病,表現為收縮性心衰或舒張性心衰,多數患者發病前合併器質性心血管疾病。急性心衰常危及生命,必須緊急搶救。

急性心功能不全病因

1.慢性心衰急性加重。
2.急性心肌損傷或壞死
急性冠狀動脈綜合徵;②急性重症心肌炎;③圍生期心肌病;④抗腫瘤藥物和毒物等所致的心肌損傷與壞死。
3.急性血流動力學障礙
①急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重;②高血壓危象;③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄;④主動脈夾層;⑤心包壓塞;⑥多見於控制不好的高血壓所致急性舒張性左心衰竭

急性心功能不全臨床表現

1.病史和表現
多數患者有心臟病病史,冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年人的主要病因,而風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等則為年輕人的主要病因。
2.誘發因素
常見誘因為治療慢性心衰的藥物缺乏依從性、心臟容量超負荷、感染、顱腦損害、劇烈的精神心理緊張、大手術後、腎功能減退,急性心律失常支氣管哮喘發作、肺栓塞、高心排血量綜合徵、應用負性肌力藥物、非甾體類抗炎藥心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤等。
3.早期表現
左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力減低、心率增加15~20次/分。繼而出現勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難、高枕睡覺等,檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律,兩肺底部有濕啰音乾啰音哮鳴音,提示左心功能障礙。
4.急性肺水腫
發病急,可突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安伴有恐懼感,呼吸頻率可達30~50次/分,咳嗽頻繁,咯粉紅色泡沫樣痰,心率快,心尖部可聞及奔馬律,兩肺滿佈哮鳴音或濕啰音。

急性心功能不全檢查

1.心電圖
可提示原發疾病。
2.X線檢查
可見肺淤血和肺水腫。
3.超聲心動圖
可瞭解心髒的結構、功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數(LVEF)。
4.動脈血氣分析
監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。
5.實驗室檢查
血常規和生化檢查,如電解質、肝功、腎功、血糖白蛋白及高敏C反應蛋白。
6.心衰標誌物
診斷心衰的公認的客觀的指標是B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。
7.心肌壞死標誌物
檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

急性心功能不全診斷

根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現以及心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP等檢查,可作出急性心衰的診斷,並作臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預後。
急性左心衰竭表現的呼吸困難,是由肺淤血所致,嚴重者可出現急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭的嚴重程度分級均以Ⅰ級病情最輕,逐漸加重,Ⅳ級為最重。
急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性肺栓塞。根據病史,突發的呼吸困難、低血壓頸靜脈怒張等臨床表現,結合心電圖和超聲心動圖檢查,可以作出診斷。

急性心功能不全治療

一旦確診,應採用規範的治療流程。
1.初始治療為經面罩或鼻導管吸氧,嗎啡、利尿劑、強心劑等藥經靜脈給予。
2.病情仍不緩解者,可根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物,如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥。
3.病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)、心源性休克者,應監測血流動力學,採用包括主動脈內球囊反搏(IABP)、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術在內的各種非藥物治療方法。
4.動態測定BNP/NT-proBNP,可指導急性心衰的治療,治療後仍高居不下者,提示預後差,應進一步加強治療;治療後其數值降低且降幅>30%,提示治療有效,預後好。
5.控制和消除各種誘因,及時矯正基礎心血管疾病。

急性心功能不全預防

綜合性防治心衰的方案為將專科醫生、基層醫生、患者及其家人的努力結合起來,可顯著提高防治的效果和改善患者的預後。
1.一般性隨訪
每1~2個月一次。瞭解患者心率和節律、肺部啰音水腫程度等基本狀況及用藥情況。
2.重點隨訪
每3~6個月一次。增加生化檢查、BNP/NT-proBNP、心電圖檢測,必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。
3.患者教育
(1)讓患者瞭解心衰的基本知識,掌握反映心衰加重的重要臨床表現。
(2)掌握調整利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等基本藥物的方法。
(3)避免感染、過度勞累、情緒激動、精神緊張、濫用藥物等。
4.出現下列情況,應立即就診
心衰加重、血壓不穩定、心率和心律的改變等。