胸腔積液

胸腔積液概述

胸腔積液(pleural effusion)是以胸膜腔內病理性液體積聚為特征的一種常見臨床癥候。胸膜腔為臟層和壁層胸膜之間的一個潛在間隙,正常人胸膜腔內有5~15ml液體,在呼吸運動時起潤滑作用,胸膜腔內每天有500~1000ml的液體形成與吸收,任何原因導致胸膜腔內液體產生增多或吸收減少,即可產生胸腔積液。按其發生機制可分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩類。

胸腔積液病因

胸膜毛細血管內靜水壓增高(如充血性心力衰竭)、胸膜通透性增加(如胸膜炎症、腫瘤)、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低(如低蛋白血症、肝硬化),壁層胸膜淋巴迴流障礙(如癌性淋巴管阻塞)以及胸部損傷等,均可引起胸腔積液,臨床常見病因如下:
1.漏出性胸腔積液
充血性心力衰竭縮窄性心包炎、肝硬化、上腔靜脈綜合徵腎病綜合徵腎小球腎炎、透析、黏液性水腫等引起的胸腔積液常為漏出液。
2.滲出性胸腔積液
(1)胸膜惡性腫瘤  包括原發性間皮瘤和轉移性胸膜瘤。
(2)胸腔和肺的感染  如結核病和其他細菌、真菌、病毒、寄生蟲感染。
(3)結締組織疾病  如系統性紅斑狼瘡多發性肌炎硬皮病乾燥綜合徵
(4)淋巴細胞異常  如多發性骨髓瘤淋巴瘤
(5)藥物性胸膜疾病  如米諾地爾、溴隱亭、二麥角新鹼、甲氨喋吟、左旋多巴等。
(6)消化系統疾病  如病毒性肝炎肝膿腫胰腺炎食管破裂膈疝
(7)其他  血胸乳糜胸尿毒症子宮內膜異位症放射性損傷心肌梗死後綜合徵等。

胸腔積液臨床表現

1.癥狀
(1)胸悶呼吸困難  積液較少(少於300ml)時癥狀多不明顯,但急性胸膜炎早期積液量少時,可有明顯的胸痛,於吸氣時加重,患者喜患側,當積液增多時胸膜臟層和壁層分開,胸痛可減輕或消失。中、大量胸腔積液(大於500ml)時,可出現氣短、胸悶、心悸,呼吸困難,甚至端坐呼吸並伴有發紺。
(2)原發病癥狀  如結核病所致胸腔積液者可有低熱乏力、消耗等結核中毒癥狀;心力衰竭患者有心功能不全的癥狀;肺炎相關性胸腔積液和膿血常有發熱咳嗽咳痰;肝膿腫者有肝區疼痛。
2.體徵
纖維素性胸膜炎的患者可聽到胸膜摩擦音或觸及胸膜摩擦感。中、大量積液時,可見患側呼吸運動受限,呼吸淺快,肋間隙豐滿,氣管向健側移位,患側語音震顫減弱或消失,積液區上方呼吸音增強,有時可聽到支氣管呼吸音。

胸腔積液檢查

1.影像學檢查
(1)胸片和胸部CT  一般積液量在200ml左右即可見到肋膈角變鈍。包裹性積液局限於一處,不隨體位改變而變動。胸部CT在顯示積液的同時,還能顯示肺內、縱隔和胸膜病變的情況,能提示積液的病因。
(2)胸部超聲  在胸膜臟層和壁層之間出現可隨呼吸而改變的無回聲區,是胸腔積液超聲檢查特征。胸部超聲檢查可估計積液量的多少,還可鑒別胸腔積液、胸膜增厚液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定位診斷,有助於胸腔穿刺抽液。
2.胸腔穿刺抽液檢查
(1)外觀。
(2)比重、黏蛋白定性、蛋白質含量和細胞數檢查
(3)葡萄糖和pH值  測定胸液葡萄糖含量有助於鑒別胸腔積液的病因。
(4)酶  如乳酸脫氫酶、澱粉酶、腺苷脫氨酶等酶活性的測定,用於區分漏出液和滲出液,或鑒別惡性胸腔積液和結核性胸腔積液。
(5)脂類  積液中脂質的測定有助於鑒別乳糜胸和假性乳糜胸。
(6)膽紅素  測定胸腔積液和血清膽紅素的比值(大於0.6)有助於滲出液的診斷。
(7)病原體  胸液塗片查找細菌及培養,有助於病原診斷。
3.經皮胸膜活檢
在B超或CT引導下進行經皮胸膜活檢,對積液的病因診斷有重要意義。
4.胸腔鏡或開胸活檢
對上述檢查不能確診者,必要時可經胸腔鏡或開胸直視下活檢,是診治胸腔積液最直接準確的方法。

胸腔積液診斷

首先根據臨床癥狀、體徵及影像學檢查,確定是否存在胸腔積液。然後鑒定胸腔積液的性質,即區別漏出液和滲出液。最後根據伴隨癥狀、各項檢查結果和漏出液或滲出液所涉及的病因範圍,進一步尋找證據,明確病因。

胸腔積液治療

已經診斷明確後就應該針對不同的情況進行治療。如為減輕癥狀,必要時抽取一定量的胸水,減輕患者的呼吸困難癥狀。
1.結核性胸腔積液
多數患者經抗結核藥物治療效果滿意。少量胸液一般不必抽液或僅做診斷性穿刺。胸腔穿刺不僅有助於診斷,且可解除肺及心、血管受壓,改善呼吸,防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚,使肺功能免受損傷。抽液後可減輕毒性癥狀,使患者體溫下降。大量胸液者可每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不應超過1000毫升,過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降,發生肺水腫或循環障礙,表現為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰,雙肺滿佈濕啰音,PaO2下降,X線胸片顯示肺水腫徵。此時應立即吸氧,酌情應用糖皮質激素及利尿劑,控制入水量,嚴密監測病情及酸鹼平衡。抽液時若發生表現為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發涼的“胸膜反應”時,應立即停止抽液,使患者平卧,必要時皮下註射0.1%腎上腺素0.5ml,密切觀察病情,註意血壓,防止休克。一般情況下,抽胸液後,沒必要向胸腔內註入藥物。
糖皮質激素可減少機體的變態反應及炎症反應,改善毒性癥狀,加速胸液吸收,減少胸膜粘連或胸膜增厚等後遺症。但亦有一定不良反應或導致結核播散,故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重,胸液較多者,在抗結核藥物治療的同時,可加用糖皮質激素,通常用潑尼松潑尼松龍。待患者體溫正常、全身毒性癥狀減輕或消退、胸液明顯減少時,即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快,否則易出現反跳現象,一般療程4~6周。
2.肺炎相關胸腔積液和膿胸
治療原則是控制感染、引流胸腔積液,以及促使肺復張,恢復肺功能。針對膿胸的病原菌,應儘早應用有效抗菌藥物,全身及胸腔內給藥。引流是膿胸最基本的治療方法,可反覆抽膿或閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反覆沖洗胸腔,然後註入適量抗生素鏈激酶,使膿液變稀,便於引流。少數膿胸可採用在肋間植入引流管,並連至水封瓶,將胸腔積液導出。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔,以免引起細菌播散。
慢性膿胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等癥狀時,應考慮採用外科胸膜剝脫術等治療。此外,一般支持治療亦相當重要,應給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質紊亂及維持酸鹼平衡,必要時可予少量多次輸血
3.惡性胸腔積液
治療性胸穿抽液和胸膜固定術是治療惡性胸腔積液的常用方法。由於胸腔積液生長迅速且持續存在,患者常因大量積液的壓迫出現嚴重呼吸困難,甚至導致死亡。因此,對於這類患者需反覆胸腔穿刺抽液。但反覆抽液可使蛋白丟失太多(1升胸液含蛋白40克),故治療甚為棘手,效果不理想。為此,正確診斷惡性腫瘤及組織類型,及時進行合理有效治療,對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生命有重要意義。全身化療對於部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結有轉移者可行局部放射治療。在抽吸胸液後,胸腔內註入包括阿霉素、順鉑氟尿嘧啶絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內的抗腫瘤藥物,是常用的治療方法。這有助於殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產生,並可以引起胸膜粘連。胸腔內註入生物免疫調節劑,是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法,諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)等,可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性,並使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔,可在用胸腔插管將胸液引流完後,註入胸膜粘連劑,如四環素、紅黴素、滑石粉,使兩層胸膜發生粘連,以避免胸液的再度形成。若同時註入少量利多卡因地塞米松,可減輕疼痛及發熱等不良反應。
4.漏出性胸腔積液
對於漏出性胸腔積液主要針對原發病進行治療,原發病被控制後,積液通常可自行消失。當積液量大引起明顯臨床癥狀時或原發病治療效果不佳時,可通過胸腔閉式引流術等方法緩解癥狀。