多胎妊娠

多胎妊娠概述

一次妊娠子宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒,稱為多胎妊娠。多胎妊娠的發生率與種族、年齡及遺傳等因素有關。

多胎妊娠病因

1.遺傳因素
多胎妊娠有家庭性傾向,凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者,多胎的發生率增加。單卵雙胎與遺傳無關。雙卵雙胎有明顯遺傳史,若婦女本身為雙卵雙胎之一,分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高,提示母親的基因型影響較父親大。
2.年齡及產次
隨著產婦年齡增高、產次增多,多胎發生率可能增加,但這樣的影響不明顯。
3.內源性促性腺激素
自發性雙卵雙胎的發生與體內促卵泡激素(FSH)水平較高有關。
4.促排卵藥物的應用
多胎妊娠是藥物誘發排卵的主要併發症,與個體反應差異、劑量過大有關。應用人類絕經期促性腺激素(HMG)治療過程中易發生卵巢過度刺激,以致多發性排卵,發生雙胎的機會將增加20%~40%。

多胎妊娠臨床表現

雙胎妊娠多有家族史、孕前應用促排卵藥物或體外受精多個胚胎移植史。早孕反應往往較重,持續時間較長;子宮體積明顯大於單胎妊娠;妊娠晚期,因過度增大的子宮,使橫膈升高,呼吸困難,胃部飽滿,行走不便,下肢靜脈曲張水腫等壓迫癥狀。

多胎妊娠檢查

1.B超檢查
在妊娠早期可以見到兩個胎囊;妊娠中晚期依據胎兒顱骨及脊柱等聲像圖,B超診斷符合率達100%。膜性的診斷主要依靠妊娠14周前的超聲檢查:早孕期妊娠囊分開很遠,如果在各自的妊娠囊中各有1個羊膜腔,則是雙絨毛膜雙羊膜雙胎;如果在胎膜相接部位有“λ”或“雙峰”徵為雙絨毛膜。一個妊娠囊中觀察到兩個羊膜腔,或在一個絨毛膜腔中同時顯示兩個卵黃囊,則為單絨毛膜雙羊膜雙胎。如在一個絨毛膜腔中僅顯示一個卵黃囊,則為單絨毛膜單羊膜雙胎。中孕期胎兒性別不同的雙胎通常是雙絨毛膜(雙卵雙胎)。妊娠早期進行絨毛膜性診斷對以後圍產保健非常重要。
2.多普勒超聲檢查
在妊娠12周後聽到兩個頻率不同的胎心音。
3.產科檢查
如有以下情況應考慮雙胎:子宮大於孕周;在妊娠中及晚期腹部觸及多個肢体及兩個或多個胎頭;子宮較大,胎頭較小,不成比例;在不同部位聽到兩個不同頻率的胎心,或計數1分鐘同時聽胎心率,兩音相差10次或以上。

多胎妊娠診斷

結合臨床癥狀及影像、產科檢查可進行診斷。

多胎妊娠併發症

1.孕期併發症
(1)貧血  雙胎妊娠孕婦對鐵及葉酸的需要量增加,加上其體內血漿容量較單胎妊娠時明顯增加而引起血液相對稀釋而導致貧血。雙胎妊娠併發貧血是單胎妊娠的2.4倍。妊娠期貧血對孕婦及胎兒均可造成不良影響,如貧血性心臟病妊娠期高血壓疾病、胎兒生長遲緩、胎兒宮內窘迫產後出血產褥感染等併發症。
(2)先兆子癇  雙胎妊娠併發妊娠期高血壓疾病高達40%,是單胎妊娠的4倍。往往發生時間早、病情較嚴重。由於多胎妊娠孕婦血容量增多,子宮張力大,更容易出現胎盤早剝及孕婦心力衰竭等併發症。
(3)羊水過多  雙胎中羊水過多的發生率約為10%,其中單卵雙胎比雙卵雙胎高4倍。出現羊水過多應註意排除神經系統及胎兒消化道等畸形。
2.分娩期併發症
單純雙胎妊娠不是剖宮產分娩的指徵,可以根據個體情況在醫生指導下選擇分娩方式。但雙胎妊娠易發生如下併發症:
(1)雙胎妊娠由於子宮過於膨大,子宮肌纖維過度延伸,產程中易致子宮收縮乏力而導致產程延長,易發生產後出血;
(2)當合併羊水過多時,由於子宮腔內壓力增高,容易發生胎膜早破臍帶脫垂
(3)雙胎妊娠時,每個胎兒常較單胎胎兒小,易發生胎位異常,第一個胎兒娩出後,而第二個胎兒活動範圍大,容易轉成橫位;
(4)分娩時,當第一個胎兒娩出後,宮腔容積突然縮小,胎盤附著面驟然縮小,故可能發生胎盤早剝,直接威脅第二個胎兒的生命和產婦的安全;
(5)當第一個胎兒為臀位,第二個胎兒為頭位分娩時,第一個胎頭尚未娩出,第二個胎頭已降至骨盆腔內時,易發生兩個胎頭的頸部交鎖而造成難產,但臨床少見。
上述情況,多發生在胎兒較小而骨盆腔較大者,或單羊膜囊雙胎或者第二個胎兒胎膜早破者。
3.圍產兒併發症
雙胎妊娠圍產兒死亡率較高,與早產胎兒生長受限胎兒畸形以及臍帶異常有關。而單絨毛膜雙胎妊娠具有發生其特殊併發症的風險,如雙胎輸血綜合徵、雙胎的丟失、雙胎逆轉動脈灌流等。
(1)雙胎輸血綜合徵  雙胎胎盤的血管吻合:單絨毛膜雙胎胎盤中血管吻合率高達85%~100%。包括動脈間、靜脈間及動靜脈吻合三種。胎盤的胎兒面淺表部多以動脈間方式吻合,少數是靜脈間吻合。而在胎盤組織深部的胎盤小葉的動脈-靜脈吻合則存在血壓差別。大約有15%的單絨毛膜多胎妊娠發生雙胎輸血綜合徵(TTTS)。受血者胎兒表現為循環血量增加,羊水過多,心臟擴大或心衰伴有水腫;而供血者循環血量減少,羊水過少、生長受限。如果不進行干預,嚴重雙胎輸血綜合徵的病死率高達80%~100%。
(2)雙胎中一胎死亡  在早孕期如雙胎的一胎發生胎死宮內尚未發現其對幸存者有任何影響。但在中孕的晚期如果發生一胎胎死宮內,則有導致晚期流產發生的可能性,90%發生在3周內。需要提醒註意的是臨床觀察中發現妊娠晚期健存胎兒發生胎死宮內的風險增加,可能與胎盤血栓形成影響胎盤功能異常有關,因此需要嚴密加強監護。在雙絨毛膜雙胎中,幸存者的預後主要受孕周的影響;而單絨毛膜雙胎中一胎宮內死亡,另一胎兒胎死宮內的風險約20%的,存活胎兒腦損傷的風險約為25%。
(3)雙胎逆轉動脈灌流(無心畸形)  是單絨毛膜雙胎妊娠的併發症。一胎心臟停跳,而從另一胎心血管系統中仍可得到部分血液灌註。這種情況的發生機率很低,但由於受血者胎兒的宮內心衰等原因胎死宮內的風險很高。通常應用臍帶結扎來分開雙胎。
(4)雙胎生長不一致  是指同一妊娠的兩個胎兒間體重差異≥20%。可能與胎盤因素(胎盤發育異常如過小等)、染色體異常及雙胎輸血綜合徵等有關,其中有4%的原因是由於胎兒性別不一致所致。
(5)完全葡萄胎和共存胎兒  即一個胎兒伴有正常胎盤,而另一個則是完全性葡萄胎。大約60%的完全性葡萄胎與正常胎兒共存的雙胎婦女,將會因持續性滋養細胞腫瘤而需要化療。目前尚無理想的處理方法,但應監測孕婦血清HCG及呼吸道癥狀。[1]

多胎妊娠治療

1.妊娠期處理
(1)定期產前檢查,雙胎妊娠系高危妊娠,母兒結局與孕期保健關係密切,一旦確診,應做好保健和管理,加強營養,註意補充足夠的蛋白質、鐵劑、維生素、葉酸、鈣劑等。儘量避免過度勞累。妊娠30周後應多卧床休息,積極預防妊娠併發症,避免早產的發生。超聲監測胎兒宮內生長髮育情況。
(2)如果胎兒之一在妊娠早期死亡,死胎可全部吸收,妊娠3個月死亡的胎兒,壓迫成紙樣兒,不需要處理;妊娠晚期死亡,一般不造成母體損害,但如有少量凝血活酶向母體釋放,會引起血管內凝血,應監測母體凝血功能。
(3)雙胎輸血綜合徵依據超聲診斷分為五期,I期可以採取動態觀察,II-IV期根據情況可以採取選擇性減胎術、胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術、臍帶血管凝固或結扎、羊水減量術、羊膜隔造口術等。其中胎兒鏡下激光阻斷胎盤血管交通支是公認有效的治療方法。但也需要註意胎兒宮內治療後相關併發症問題。
2.分娩期處理
雙胎妊娠多能經陰道分娩,需做好輸血、輸液及搶救孕婦的應急設備,並熟練掌握新生兒搶救和複蘇的技術。
(1)終止妊娠的指徵  ①合併急性羊水過多,引起壓迫癥狀,如呼吸困難,嚴重不適等;②母體合併嚴重併發症,如子癇前期或子癇,不允許繼續妊娠時;③胎兒畸形;④已達預產期尚未臨產,胎盤功能逐漸減退或羊水減少者。
(2)分娩方式選擇  結合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎先露、不孕史及產科合併症/併發症等因素綜合考慮,原則上陰道試產,適當放寬剖宮產指徵。①陰道試產:選擇雙胎均為頭先露或第一胎兒為頭位,第二胎兒為臀位,兩個胎兒的總體重為5000~5500g之間,第2個胎兒體重估計不超過第1個胎兒200~300g。②剖宮產分娩指徵:異常胎先露,如第一胎兒為肩先露、臀先露宮縮乏力導致產程延長,經處理效果不佳;胎兒窘迫短時間不能經陰道分娩者。嚴重併發症需要立即終止妊娠者,如子癇前期、胎盤早剝或臍帶脫垂者;聯體畸形無法經陰道分娩者。
3.產程中處理
產程中註意宮縮及產程進展和胎心變化,若出現宮縮乏力,可以給予低濃度的縮宮素緩慢點滴。當第一個胎兒娩出後,在胎盤側臍帶端立即夾緊,以防第二胎兒失血。同時助手在腹部將第2個胎兒固定成縱產式並聽胎心。若無陰道出血,胎心正常,等待自然分娩,一般在20分鐘左右第二胎兒可以娩出。若等待10分鐘仍無宮縮,可以給予人工破膜或給予低濃度縮宮素點滴促進子宮收縮。若發現臍帶脫垂或可疑胎盤早剝或胎心異常,立即用產鉗或臀牽引,儘快娩出胎兒。
4.防治產後出血
產程中開放靜脈通道,做好輸液及輸血準備;第二胎兒娩出後立即給予縮宮素促進子宮收縮;產後嚴密觀察子宮收縮及陰道出血量,尤其註意產後2~4小時內的遲緩性出血。必要時抗生素預防感染。[2]
參考文獻:
1.原鵬波, 魏瑗, 姚穎, 楊玲玲, 趙揚玉, 喬傑.輔助生育技術與自然受孕雙胎妊娠結局的臨床分析:中國優生與遺傳雜誌,2010(18):107-109.
2.ZHAOYang-yu, XIONG Guang-wu, MACai-hong,WEI Yuan, WANG Li-na and QIAO Jie.pplication offetoscopy in the management of monochorionicmultiplepregnancies:ChineseMedical Journal,2010:123(1):105-107.