硬膜外血腫

硬膜外血腫概述

硬膜外血腫(epidural hematoma)占外傷性顱內血腫的20%~30%,以特急性或急性血腫多見。一般為單發,以外傷著力點處硬膜外血腫合併對沖部位的硬膜下血腫較多見。患者年齡以15~50歲的青壯年多見。亞急性或慢性硬膜外血腫的外傷多較輕,著力點的線性骨折導致局部小的滲血而逐漸形成血腫,也可因顱底骨折出現腦脊液漏或早期應用大劑量脫水劑而造成血腫逐漸增大。
出血部位以顳部(腦膜中動脈主幹)、額頂部(腦膜中動脈前支)和顳頂部(腦膜中動脈後支)多見,上矢狀竇出血者多在其一側或兩側,橫竇出血者多在枕部和/或後顱窩;血腫發生部位多在其著力點或鄰近區域,發生率依次為顳頂、額頂、頂枕、中線矢狀竇旁和顱後窩。
血腫成分與出血速度血腫成分與出血速度和血腫形成時間的長短有關。早期急性硬膜外血腫早期為粉紅色血液混雜黑色血凝塊,中後期為全部為固態的黑色血凝塊,亞急性或慢性血腫的包膜可發生機化而形成肉芽組織,部分慢性硬膜下血腫可在包膜和血腫腔內出現鈣化或骨化。

硬膜外血腫病因

暴力作用於頭部引起顱骨骨折,導致腦膜動脈或靜脈竇損傷出血,或由於板障血管出血的積聚,均可形成硬膜外血腫。出血來源以顳部骨折導致腦膜中動脈出血最多見。骨折線損傷上矢狀竇時,可形成矢狀竇旁血腫或橫跨矢狀竇的騎跨型血腫;枕部著力引起的線性骨折可產生跨橫竇的騎跨型血腫;前額部骨折可損傷腦膜前動脈產生額部硬膜外血腫。
硬膜外血腫一般多位於著力點和鄰近部位,錶面有頭皮挫傷或裂傷可循。幕上硬膜外血腫以顳部多見,額頂和額部次之,矢狀竇旁少見,額極或枕極更少見。

硬膜外血腫血腫特點

1.腦膜中動、靜脈
翼點骨折易損傷主幹或分支,蝶骨嵴處骨折可損傷前支並形成顳部硬膜外血腫,前支較後支更易損傷且較快地形成顳部或顳頂部硬膜外血腫,損傷主幹者常形成特急性硬膜外血腫,損傷與腦膜中動脈伴行的靜脈多為亞急性或慢性型血腫。
2.靜脈竇
常見損傷上矢狀竇或橫竇而形成竇旁血腫或騎跨性血腫。
3.板障靜脈或導血管
形成的血腫相對緩慢。
4.腦膜前動脈和篩動脈
見於前額部著力的顱前窩骨折,常形成額極或額底的硬膜外血腫。
5.硬腦膜細小血管
血腫多位於外傷著力點處,形成較為緩慢且血腫體積較小。
6.來源不明
對於慢性硬膜外血腫的出血來源多用出血速度來解釋,也有認為血腫部位是造成硬膜外血腫的主要原因(位於不常見的部位,該處硬膜與顱骨結合較為緊密,不易在短時間內形成血腫),還有認為血腫的部位、血腫量、顱腔容積的代償作用、顱骨骨折以及個體差異性等是慢性硬膜外血腫的主要因素,外傷性假性動脈瘤破裂也是原因之一。

硬膜外血腫臨床表現

臨床特點  ①多為頭部一側著力致傷,常有額部軟組織腫脹,絕大多數有局部顱骨骨折;②傷後原發性昏迷時間較短,中間清醒期較為明顯;③腦膜中動脈主幹或靜脈竇損傷者出血迅猛,繼發性昏迷較早;腦膜前、中靜脈、板障靜脈和顱骨導血管出血者中間清醒期較長,繼發性昏迷出現時間較晚。
1.幕上急性血腫
常有劇烈頭痛、噁心、嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈壓增大、心率和呼吸緩慢等癥狀;血腫同側瞳孔散大、對光反射消失,血腫對側肢体偏癱、肌張力增高、腱反射亢進、病理徵陽性;或有雙側瞳孔散大、對光反射消失、病理性呼吸和去腦強直狀態;少數可出現出血對側瞳孔散大、同側肢体癱瘓的“反體徵”。
2.幕下血腫
常出現軀幹性共濟失調眼球震顫頸項強直等表現,嚴重者呼吸、心跳突然停止。
3.慢性硬膜外血腫
主要為頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫,但意識障礙、偏癱和失語等癥狀常不明顯或較輕微。

硬膜外血腫檢查

1.顱骨X線平片
95%以上的硬膜外血腫伴有顱骨骨折,且絕大多數發生在著力部位;當骨折或骨折線通過腦膜中脈溝或靜脈竇時多需考慮硬膜外血腫的可能。
2.頭顱CT平掃+骨窗像
為首選檢查方法,急性血腫為梭形或半月形高密度,CT值為40~100Hu,密度均勻,邊界清楚;亞急性血腫為雙凸鏡以高密度為主的混雜密度;二者均有同側側腦室受壓、中線結構向對側移位;骨窗像可見骨折線。
3.頭顱MRI(磁共振成像
顯示硬膜外血腫較CT優越,並能分辨低信號的硬腦膜,但在緊急情況下檢查受限。

硬膜外血腫診斷

根據頭部外傷史、著力部位和受傷性質、傷後臨床表現,結合典型CT和/或MRI等影像學檢查,常可做出明確的診斷。

硬膜外血腫鑒別診斷

鑒別診斷需考慮硬膜下血腫、腦內血腫、局限性腦水腫和瀰漫性腦水腫等。
前兩者暴力多較重,以頂枕和顳後部著力的對沖性腦損傷多見,傷後意識障礙進行性加重,中間清醒期不明確,CT和腦血管造影可明確診斷。
後兩者也多見於暴力較重的對沖傷部位,傷後昏迷時間多較長,腦血管造影見血管拉直、中線移位,CT見腦組織低密度影和散在的點、片狀高密度出血竈,腦室、腦池變小,一般對脫水和激素治療有效。

硬膜外血腫治療

1.治療原則
除非血腫量小、患者癥狀不嚴重,否則一旦確診應儘快施行手術治療。
2.手術治療方法
(1)顱錐鑽孔、血腫穿刺抽吸術  適用於特急(或急性)型巨大液態血腫,或亞急性和慢性血腫;多依靠CT掃描定位和立體定向技術,以穿刺針穿刺血腫最厚處,部分病例可在抽出部分血液後註入尿激酶1~2次/日,以液化血凝塊;如抽吸或初次液化後血腫量減少<1/3,或臨床癥狀無明顯緩解,需及時改用骨瓣或骨窗開顱清除血腫。
(2)骨瓣或骨窗開顱術  適用於各型硬膜外血腫,已出現顱內壓增高癥狀和體徵或有早期顳葉鉤回疝者應立即手術;術前腦疝者在血腫清除後可酌情同時行去骨瓣或顳肌下減壓,留置顱內壓監護並放置硬膜外置管引流24~48小時。
3.非手術治療
對高齡、體質較差或患有多臟器嚴重疾病、臨床情況不穩定、血腫量<50ml的硬膜外血腫可考慮非手術治療,予以利尿、脫水、激素、止血、活血化瘀和神經營養藥物等治療,並動態地進行CT追蹤觀察,如血腫量有增無減或患者癥狀有加重趨勢,則應及時手術治療。

硬膜外血腫預後

目前硬膜外血腫死亡率在5%以下,主要死亡原因為血腫巨大、診斷延遲、血腫清除不徹底或止血不完善、誤診或遺漏的多發性血腫、併發嚴重的腦損傷或其他合併傷、以及老年人或嬰幼兒、併發其他疾病者。