結腸瘺

結腸瘺概述

結腸瘺是一種常見的外科病理狀態,因各種原因所形成胃腸道之間的異常通道,腸管與其他空腔臟器之間或腸管與體表之間的病理通道,都屬於腸瘺的範疇,若發生在結腸則稱為結腸瘺,結腸瘺可分為外瘺和內瘺兩種類型,腸內容物漏出體外者稱為外瘺,瘺管與另一腸管或其他空腔臟器相通者稱為內瘺。

結腸瘺病因

結腸瘺形成的原因不同,瘺口的大小和長短差別較大,根據腸瘺形態不同,大體將結腸瘺分為3類:完全瘺、管狀瘺和唇狀瘺三類。
1.完全瘺
多由於手術造成,腸腔全口外翻,露出腹壁外,腸內容物全部或絕大部分由瘺口流出。
2.管狀瘺
可為病理性或手術後,尤其是腹腔引流管硬,壓迫結腸所引起的腸壁壞死形成的瘺,管口小而瘺管長,腸內容物大部分流入瘺口遠端的腸管內,僅小部分從瘺口流出體外。
3.唇狀瘺
多為創傷所致,腸管緊貼腹壁,腸黏膜的一部分翻出瘺口處,腸內容物部分由外瘺口流出體外,部分流入遠端腸道內。

結腸瘺臨床表現

結腸損傷、炎症或腫瘤等結腸修補或腸切除吻合術後,發生吻合口裂開結腸瘺漏液,多發生在手術後4~5日,手術後開始有腹痛減輕,後又出現持續性腹痛加重,往往伴有毒血症,如體溫升高,腹部壓痛、反跳痛腹肌緊張也日漸加重,這時應首先考腹腔感染,或有形成腸瘺的可能。腹部切口引流口內有腸內容物流出,是腸瘺的可靠證據,但準確判斷瘺內口的部位比較困難。一般來說,迴腸瘺流出物多呈黃色米粥樣或稀糊狀,結腸瘺排出物為半成形或不成形。
腸壁上的瘺口可為單個,亦可為多個,腹壁上的瘺外口也可為單發或多發。手術或外傷引起的腸瘺,雖然初起時為單個瘺,但有時因腹壁切口裂開,腸袢外露,腸壁因感染、水腫嚴重、換藥時損傷或腸腔壓力形成多個瘺口。
腸外瘺是低位瘺,其危害的嚴重性是:一方面腹腔感染,造成嚴重的腹膜炎,其次是水電解質的丟失及營養不良

結腸瘺檢查

1.腸瘺檢查
口服活性炭粉或從胃管註入美藍溶液,傷口流出炭粉或藍色液體,證實有腸瘺存在,根據口服或註入藥物後至經瘺口排出所需時間,亦可幫助確定瘺內口的部位。
2.X線檢查
複查腹腔立位平片可見膈下游離氣體增加也可證明有腸瘺存在的可能(膈下在手術後可殘渣餘孽存積氣但應逐漸減少)。
3.瘺管造影
如有瘺管可經瘺管插入導管註入造影劑,可以幫助瞭解腸瘺是否存在及部位大小、瘺管走行方向以及周圍腸管情況等。
4.胃腸鋇劑檢查
有助於瞭解瘺的部位、瘺的大小及瘺遠端有否梗阻等。
5.B型超聲檢查
主要是瞭解腹腔有否殘餘感染存在及部位大小。

結腸瘺診斷

根據病因、臨床表現和實驗室檢查即可作出診斷。

結腸瘺治療

(一)結腸瘺治療原則
1.保證維持全身營養和水電解質平衡,提高腸瘺的自愈能力。
2.給予大量抗生素控制腹腔感染,併在適當時機徹底引流。
3.設法瞭解瘺口位置、大小。
4.保護外瘺口周圍的皮膚
5.設法找到腸瘺形成原因,對症治療。
6.難愈合的腸外瘺,選擇適當時機給予手術治療。
(二)腸瘺
應根據不同階段給予相應的治療:
1.第一階段(瘺發生後7~10日)
患者處於瘺口尚未穩定期與感染的初期,腹腔內感染嚴重,局部炎症水腫,如手術修補腸瘺口往往失敗,而且會導致感染擴散;應該給患者禁食,胃腸減壓,並給予胃腸外營養糾正一般情況;給予抗生素,徹底引流腹腔感染竈,並將腸內容物徹底引流出腹腔(傷口暴露及時清除或插管引流)。
2.第二階段(瘺發生後10~30日)
經過第一階段處理,患者逐漸恢復,瘺口經過引流或處理已成為“被控制”的瘺,感染仍很嚴重或繼續發展擴散時應積極控制感染加強營養。尤其是全靜脈營養是必要的手段,以供給熱量與氮源。
3.第三階段(瘺發生後1~3月)
經1~2階段處理,效果較好的瘺口已愈合或穩定,因腸瘺較低對營養的影響不大,但瘺口不愈合時,應及時瞭解不愈合的因素,常見的原因:
(1)瘺口遠端梗阻;
(2)瘺管的組織已上皮化;
(3)結腸黏膜與腹壁愈合,使瘺口呈唇狀;
(4)瘺口部有異物存在;
(5)瘺口附近有膿腫引流不暢;
(6)特殊感染或腫瘤存在。
這段時間重點是尋找瘺口不愈合的原因,控制腹腔內感染,尤其是腸壁間隙膿腫,高度懷疑時應及時剖腹探查引流膿腫。當然B型超聲能檢查證實時,可在其引導下行穿刺抽膿,註入抗生素,以解除手術中腹腔廣泛粘連,易損傷腸管的顧慮。
4.第四階段
腸瘺未愈合的患者,腹腔感染控制,瘺口局部情況好,可考慮擇期手術,清除病因,以關閉瘺口。如瘺口遠端梗阻, 應解除後再修補瘺口;單純唇狀瘺或管狀瘺,可將瘺翻向腸腔而不要過多的探查腹腔,當然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時,應將病變切除吻合。
(三)圍手術期的處理
1.急症患者,及時糾正水電解質紊亂、及時糾正休克,以防腸壁缺血時間過長。術後糾正貧血及營養不良。
2.擇期手術,解決營養不良,必要時可靜脈營養,提高手術前後的血漿蛋白、血紅蛋白、血液維生素C的含量等等,並做好術前的腸道準備工作。
(四)手術過程中的註意事項
1.腸切除吻合時,腸切除斷端用血管鉗夾過的組織應剪除,對腸病變引起的狹窄、腸扭轉、腸套迭或腸系膜血管損傷,血栓形成等,作腸切除吻合時,寧可多切除一些,以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管(或病變腸管)至少3~5cm。
2.保證腸吻合端的良好血液循環,切除腸管時,腸系膜對側多切除一些,以保證血運,分離系膜時,不要太多,不能超過腸端1cm。縫合時,系膜側應帶著部分無血管的系膜以保證血運,又不損傷供應的血管。
3.腸切除吻合時,局部不能有感染及血腫存在,縫合必須將腸黏膜內翻,以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面愈合。