膽囊炎

膽囊炎概述

膽囊炎是較常見的疾病,發病率較高。根據其臨床表現和臨床經過,又可分為急性和慢性兩種類型,常與膽石症合併存在。右上腹劇痛或絞痛,多見於結石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎,疼痛常突然發作,十分劇烈,或呈絞痛樣。膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時,右上腹疼痛一般不劇烈,多為持續性脹痛,隨著膽囊炎症的進展,疼痛亦可加重,疼痛呈放射性,最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處。

膽囊炎病因

膽囊內結石突然梗阻或嵌頓膽囊管導致急性膽囊炎,膽囊管扭轉、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞也可引起急性膽囊炎。此外,增齡老化過程中,膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮,收縮功能減退,造成膽汁淤滯、濃縮並形成膽酸鹽;膽總管末端及Oddi括約肌變得鬆弛,容易發生逆行性感染;全身動脈粥樣硬化,血液粘滯度增加可加重膽囊動脈缺血。膽囊管或膽囊頸梗阻後,膽囊內淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽,後者刺激膽囊黏膜引起化學性膽囊炎(早期);與此同時膽汁瀦留使膽囊內壓力不斷增高,膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴迴流,膽囊出現充血水腫,當膽囊內壓>5.39kPa(55cmH2O)時,膽囊壁動脈血流阻斷,膽囊發生缺血性損傷,缺血的膽囊容易繼發細菌感染,加重膽囊炎進程,最終併發膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒有膽囊壁的血液循環障礙和細菌感染,則發展為膽囊積液。近年的研究表明,磷脂酶A可因膽汁淤滯或結石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放,使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂,後者進而使黏膜上皮細胞的完整性發生變化引起急性膽囊炎。

膽囊炎臨床表現

1.急性膽囊炎
急性結石性膽囊炎的臨床表現和急性無結石性膽囊炎基本相同。
(1)癥狀  ①疼痛  右上腹劇痛或絞痛,多為結石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎;疼痛常突然發作,十分劇烈,或呈現絞痛樣,多發生在進食高脂食物後,多發生在夜間;右上腹一般性疼痛,見於膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時,右上腹疼痛一般不劇烈,多為持續性脹痛,隨著膽囊炎症的進展,疼痛亦可加重,疼痛呈現放射性,最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處,乃系膽囊炎症刺激右膈神經末梢和腹壁周圍神經所致。②噁心、嘔吐  是最常見的癥狀,如噁心、嘔吐頑固或頻繁,可造成脫水,虛脫電解質紊亂,多見於結石或蛔蟲梗阻膽囊管時。③畏寒寒戰發熱  輕型病例常有畏寒和低熱;重型病例則可有寒戰和高熱,熱度可達39℃以上,並可出現譫語、譫妄等精神癥狀。④黃疸  較少見,如有黃疸一般程度較輕,表示感染經淋巴管蔓延到了肝臟,造成了肝損害,或炎症已侵犯膽總管。 
(2)主要體徵  腹部檢查可見右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy徵陽性。伴膽囊積膿或膽囊周圍膿腫者,於右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫大的膽囊。當腹部壓痛及腹肌緊張擴展到腹部其他區域或全腹時,則提示膽囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%~20%的病人因膽囊管周圍性水腫、膽石壓迫及膽囊周圍炎造成肝臟損害,或炎症累及膽總管,造成Oddi括約肌痙攣和水腫、導致膽汁排出障礙,可出現輕度黃疸。如黃疸明顯加深,則表示膽總管伴結石梗阻或併發膽總管炎的可能。嚴重病例可出現周圍循環衰竭徵象。血壓常偏低,甚至可發生感染性休克,此種情況尤易見於化膿壞疽型重症病例時。 
2.慢性膽囊炎
(1)癥狀  持續性右上腹鈍痛或不適感;有噁心、噯氣反酸腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀;右下肩胛區疼痛;進食高脂或油膩食物後癥狀加重;病程長,病情經過有急性發作和緩解相交替的特點,急性發作時與急性膽囊炎癥狀同,緩解期有時可無任何癥狀。 
(2)體徵  膽囊區可有輕度壓痛和叩擊痛,但無反跳痛;膽汁淤積病例可捫到脹大的膽囊;急性發作時右上腹可有肌緊張,體溫正常或有低熱,偶可出現黃疸。膽囊壓痛點在右腹直肌外緣與肋弓的交點,胸椎壓痛點在8~10胸椎旁,右膈神經壓痛點在頸部右側胸鎖乳突肌兩下角之間。

膽囊炎檢查

1.實驗室檢查
(1)血常規  急性膽囊炎時,白細胞計數輕度增高,中性粒細胞增多。如白細胞計數超過20×109/L,並有核左移和中毒性顆粒,則可能是膽囊壞死或有穿孔等併發症發生。
(2)十二指腸引流  慢性膽囊炎時,如膽汁中黏液增多;白細胞成堆,細菌培養或寄生蟲檢查陽性,對診斷幫助很大。
2.其他輔助檢查
(1)急性膽囊炎  ①超聲檢查  B超發現膽囊腫大、壁厚、腔內膽汁黏稠等常可及時做出診斷。②放射線檢查  腹平片具有診斷意義的陽性發現是:膽囊區結石;膽囊陰影擴大;膽囊壁鈣化斑;膽囊腔內氣體和液平。膽囊造影:口服法:膽囊一般不顯影;靜脈註射法,對急性膽囊炎則有診斷意義。③放射性核素檢查  對診斷急性膽囊炎的敏感性為100%,特異性為95%,亦具有診斷價值。
(2)慢性膽囊炎  ①超聲波檢查  如發現膽囊結石、膽囊壁增厚、縮小或變形,有診斷意義。②腹部X線平片  如系慢性膽囊炎,可發現膽結石、脹大的膽囊、膽囊鈣化斑和膽囊乳狀不透明陰影等。③膽囊造影  可發現膽結石、膽囊縮小或變形、膽囊濃縮及收縮功能不良、膽囊顯影淡薄等慢性膽囊炎影像。當膽囊不顯影時,如能除外系肝功能損害或肝臟代謝功能失常所致,則可能是慢性膽囊炎。④膽囊收縮素試驗  如膽囊收縮幅度小於50%,並出現膽絞痛,為陽性反應,表示為慢性膽囊炎。⑤纖維腹腔鏡檢查  直視下如發現肝臟和脹大的膽囊為綠色、綠褐色或綠黑色。則提示黃疸為肝外阻塞;如膽囊失去光滑、透亮和天藍色的外觀,變為灰白色,並有膽囊縮小和明顯的粘連,以及膽囊變形等,則提示為慢性膽囊炎。⑥小剖腹探查  小剖腹探查是近年來新提倡的一種診斷疑難肝膽疾病及黃疸的方法,它既能對慢性膽囊炎做出明確診斷,又能瞭解肝髒的表現情況。

膽囊炎診斷

1.急性膽囊炎
①多以食用油膩食物為誘因。②突發右上腹持續性劇烈疼痛伴陣發性加重,可向右肩胛部放射,常有噁心、嘔吐、發熱。③右上腹有壓痛、肌緊張,墨菲徵陽性,少數可見黃疸。④白細胞及中性粒細胞計數增高,血清黃疸指數和膽紅素可能增高。⑤B超可見膽囊腫大,膽囊壁增厚或毛糙,囊內有浮動光點,伴有結石時可見結石影像。⑥X線檢查:膽囊區腹部平片可有膽囊增大陰影。
2.慢性膽囊炎
①持續性右上腹鈍痛或不適感,或伴有右肩胛區疼痛。②有噁心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀,進食油膩食物後加重。③病程長,病情經過有急性發作和緩解交替的特點。④膽囊區可有輕度壓痛的叩擊痛。⑤膽汁中黏液增多,白細胞成堆,細菌培養陽性。⑥B超可見膽囊結石,膽囊壁增厚,膽囊縮小或變形。⑦膽囊造影可見膽結石,膽囊縮小或變形,膽囊收縮功能不良,或膽囊顯影淡薄等。

膽囊炎鑒別診斷

1.急性膽囊炎
應與引起腹痛(特別是右上腹痛)的疾病進行鑒別,主要有:急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部帶狀皰疹早期、急性心肌梗死急性闌尾炎等。
2.慢性膽囊炎
應註意與消化性潰瘍慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃腸神經功能症和慢性泌尿道感染等鑒別。慢性膽囊炎時,進食油膩食物後常有噁心和右上腹不適或疼痛加劇,此種情況消化道疾病少見。另外,可借助消化道鋇餐造影、纖維胃鏡、肝功能和尿液檢查進行鑒別。

膽囊炎治療

1.一般治療
①積極預防和治療細菌感染及併發症,註意飲食衛生,防止膽道寄生蟲病的發生,並積極治療腸蛔蟲症。②生活起居有節制,註意勞逸結合、寒溫適宜,保持樂觀情緒及大便通暢。③本病若有結石,或經常發作,可考慮手術治療。④應選用低脂肪餐,以減少膽汁分泌,減輕膽囊負擔。
2.藥物治療
(1)急性膽囊炎  ①解痙、鎮痛  可使用阿托品肌內註射,硝酸甘油舌下含化、哌替啶(度冷丁)等,以解除Oddi括約肌痙攣和疼痛。②抗菌治療  抗生素使用是為了預防菌血症和化膿性併發症,通常以氨苄西林(氨基苄青黴素)、克林霉素(氯林可霉素)和氨基醣甙類聯合應用,或選用第二代頭孢霉素如頭孢孟多(頭孢羥唑)或頭孢呋辛治療。抗生素的更換應根據血培養、手術時的膽汁培養和膽囊壁的細菌培養,以及藥物敏感試驗的結果而定。③利膽藥物  50%硫酸鎂口服(有腹瀉者不用),去氫膽酸片口服,膽酸片口服。
(2)慢性膽囊炎  ①利膽藥物  可口服50%古巴酸鎂、去氫膽酸片等。②驅蟲療法  針對病因進行驅蟲。③溶石療法  如系膽固醇結石引起者,可用鵝去氧膽酸溶石治療。文獻報道,溶石有效率可達60%左右。療程結束後仍需服維持量,以防複發。
(3)合理選用中成藥  ①金膽片  功能:消炎利膽。用於急慢性膽囊炎。②清肝利膽口服液  功能:清利肝膽濕熱。主治納獃、脅痛、疲倦乏力、尿黃、苔膩、脈弦、肝鬱氣滯,肝膽濕熱未清等症。
3.外科手術治療
膽囊切除術是急性膽囊炎的根本治療。手術指徵:①膽囊壞疽及穿孔,併發瀰漫性腹膜炎者;②急性膽囊炎反覆急性發作,診斷明確者;③經積極內科治療,病情繼續發展並惡化者;④無手術禁忌證,且能耐受手術者。慢性膽囊炎伴有膽石者;診斷一經確立,行膽囊切除術是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等嚴重疾病或全身情況不能耐受手術,可予內科治療。

膽囊炎預後

急性膽囊炎的病死率為5%~10%,幾乎均因併發化膿性感染和合併有其他嚴重疾病者。急性膽囊炎併發局限性穿孔,可通過手術治療取得滿意的療效;併發游離性穿孔,則預後較差,病死率高達25%。

膽囊炎子詞條

1.急性膽囊炎
2.慢性膽囊炎
3.妊娠合併急性膽囊炎
4.小兒急性膽囊炎