繼發性粘連性蛛網膜炎

繼發性粘連性蛛網膜炎概述

繼發性粘連性蛛網膜炎既往在臨床上很常見,而且後果嚴重。近年來繼發性粘連性蛛網膜炎已為各國學者關註。20世紀70年代末,國內首先由骨科界提出該疾病,並迅速引起骨科和神經外科臨床醫生的重視。隨著非離子碘造影劑的問世和廣泛應用(已取代了傳統的碘劑包括碘油),該病的發病率日益降低。

繼發性粘連性蛛網膜炎病因

繼發性粘連性蛛網膜炎的發生原因較多。包括物理性因素、化學性因素、生物性因素以及其他原因。但在臨床上最常見的具體原因有以下幾種:
1.脊髓造影
由於氣體造影不夠清晰和其對腦膜的刺激可引起劇烈頭痛,臨床上多選用化學類造影劑,但無論是水溶性的還是油劑類的,均可引起蛛網膜炎。近年來,國外推薦使用Amipaque及Omnipaque等這些非碘性水溶性造影劑,刺激性雖小但超過一定濃度時同樣可致炎性反應。因此對於需要造影的患者必須權衡利弊,嚴格掌握指徵,以降低蛛網膜炎的發病率。近年來隨著MRI技術的廣泛應用,除非十分必要,已逐步減少使用這一傳統性診斷手段。
2.脊柱損傷
隨著工農業的發展以及交通運輸業的迅猛發展,脊柱損傷相應增多。同時臨床上腰椎穿刺(包括蛛網膜下隙阻滯等)和脊柱手術的普及均成為脊柱椎管的損傷因素。此外軟脊膜和硬膜的破裂出血,甚至最輕微的損傷均可造成蛛網膜炎。
3.壓迫因素
椎間盤脫出和椎管狹窄患者神經根長期受壓,脊髓局部可因血液循環和神經組織營養障礙而發生水腫、纖維素滲出和粘連形成,尤其是根管處的蛛網膜最易發生粘連。
4.椎管或鄰近部位的感染
椎管或鄰近部位的嚴重感染性病變,預後較差但極為少見。

繼發性粘連性蛛網膜炎臨床表現

1.病史
既往曾有椎管內造影穿刺、麻醉、手術及外傷史。同時長期慢性椎管內致壓性病變也是造成本病的常見因素,尤其應註意椎管狹窄、椎間盤脫出及椎節不穩的患者等。
2.癥狀特點
(1)神經根性疼痛  為早期出現的癥狀。主要是粘連物對脊神經根的牽拉所致,由於根袖部是蛛網膜炎最早出現的部位,因此神經根性疼痛也成為首發癥狀。
(2)感覺障礙  多與神經根性疼痛同時或稍晚出現。包括蟻走感、感覺過敏、感覺遲鈍及麻木等。
(3)運動障礙  主要為肌力減弱,嚴重者可出現痙攣性癱瘓,多見於病程較長者。
(4)其他  包括反射減弱、肌肉萎縮及步態不穩等均可在體檢中發現。

繼發性粘連性蛛網膜炎檢查

1.腰椎穿刺
腰椎穿刺測壓時,初始壓多較低,腦脊液多略帶黃色或呈正常色澤,蛋白定量多增高,並伴有淋巴細胞增多,Quckenstedt試驗可呈現部分或完全性阻塞。
2.X線檢查
X線平片多無陽性發現,但既往曾行碘油造影者,在X線平片上可有燭淚狀或囊性陰影出現;有此徵者,基本可以確診,但對既往未行碘油造影者,不宜強調X線攝片來確診。
3.MRI檢查
蛛網膜下隙內的粘連性束帶可於MRI橫斷面掃描影像上顯示出一條較淡的陰影,尤其對病程較長者,有助於診斷。

繼發性粘連性蛛網膜炎診斷

根據以上檢查,大多數病例均可診斷。但該病例如因原發病需行手術或具有手術探查適應證,也可在手術中切開硬膜,在蛛網膜外觀察並確定診斷。術中硬膜囊切開探查指徵包括:
1.硬膜有明顯的纖維性變甚至攣縮者;
2.椎板雖已廣泛切除減壓,脊髓搏動仍未恢復者;
3.將硬膜外粘連松解後硬膜囊仍變形者;
4.有碘油存留擬行放出者;
5.術中蛛網膜下隙穿刺證明有梗阻或抽出的腦脊液呈淡黃色有局部凹陷者;
6.切開硬膜時如發現蛛網膜混濁、增厚並已形成粘連,或已與硬膜直接融合,則即切開蛛網膜行松解術。

繼發性粘連性蛛網膜炎鑒別診斷

需與繼發性粘連性蛛網膜炎相鑒別的疾患較多,除引起本病的原發性疾患外,尚應與脊髓腫瘤等相鑒別。

繼發性粘連性蛛網膜炎治療

繼發性粘連性蛛網膜炎的治療仍以保守療法為主。當保守療法無效或原發病需手術時,則應同時施術處理。
1.非手術療法  
(1)藥物療法  可選用緩解、軟化或消除粘連物的藥物,如胎盤組織液、α糜蛋白酶、胰蛋白酶等。  
(2)椎管內氧氣註入療法  對某些病例,包括早期和中期病例,檢查後證明無其他併發症時,可在通過腰椎穿刺進行腦脊液檢查與Quckenstedt試驗的同時,向椎管內推註消毒的氧氣40~60ml,亦有一定療效,尤其是對下腰椎椎管術後粘連者更為適用。但對粘連帶較粗者則無效,仍需手術切斷。  
(3)對症處理  主要採用解痙止痛類藥物及其他對症藥物等。  
(4)中草藥療法  除局部外敷類藥物外,尚可選用內服藥物以緩解根性痛及其他癥狀。  
2.手術療法
對非手術療法無效,且癥狀較重、影響日常生活者,則需行手術治療。其優點是:  
(1)緩解或消除壓力  可以及早減輕與緩解粘連物對脊髓、脊神經根和其血管的牽拉與壓迫。  
(2)改善血供  由於對血管的松解,改善了脊髓與神經根的血供,又促使脊膜本身的恢復。
(3)根性減壓  對使患者最感痛苦的根性痛和肢体痙攣(多為下肢)的緩解尤為明顯。  
因此,對使患者感到痛苦的蛛網膜炎,盡可能施行徹底的松解術,尤其是中期和後期。初期因病變輕,經保守治療大多可停止發展或消退而勿需手術。晚期則由於神經組織已變性,手術不僅無效,反而有可能加重病情,不宜施術。

繼發性粘連性蛛網膜炎預後

1.有明確原因所致者,如病因能及早消除,預後一般較好。  
2.炎症性原因所致者預後欠佳,尤其是化膿性感染所致者。  
3.已進入後期的病例,多因全椎管內蛛網膜下隙廣泛粘連所引起的截癱及各種併發症而死亡。