冠狀動脈瘤

冠狀動脈瘤概述

發生局部性或瀰漫性擴張,超過局部原來直徑的兩倍以上,呈單發性或多發性的瘤樣改變,稱之為冠狀動脈瘤。臨床表現是多種多樣的,而且是非特異的。這主要取決於動脈瘤本身的病理改變,以及是否有合併症。其臨床表現可為心絞痛急性心肌梗死的癥狀和體徵。瘺口大也可以發生心力衰竭。川崎病患者可能伴有持續高熱,一般持續5天以上,咽炎、手足脫皮,多發性的紅斑和頸部淋巴結腫大,雙側結膜炎等。

冠狀動脈瘤病因

瘤分為先天性和後天性兩種。
1.先天性冠狀動脈瘤
動脈壁中層呈節段性缺如、肌纖維發育不良、組織排列異常。病變血管不斷擴張、變薄而形成動脈瘤,或因病因尚不清楚、使動脈壁呈囊性壞死及變性,中層侵犯尤為明顯,彈力纖維嚴重破壞使動脈壁變薄弱而形成動脈瘤,或由冠狀動脈瘺形成的動脈瘤。
2.後天性冠狀動脈瘤
(1)冠狀動脈粥樣硬化  是冠狀動脈瘤的最常見原因,占動脈瘤的52%,多發生在50歲以上。主要是由於脂質代謝紊亂、高脂血症,特別是低密度脂蛋白異常增高,使脂質首先沉積於血管壁的內皮層引起內皮細胞破壞及纖維化,進而累及中層彈力纖維以及血管全層,使血管的營養受到障礙,結果造成管壁內膜撕裂、管壁變性、局部萎縮脆弱形成動脈瘤。
(2)川崎病  這種病主要侵襲6歲以下兒童,但也可累及青年人,其中60%的患者發生心臟畸形。如冠狀動脈瘤,冠狀動脈狹窄、心肌炎或心肌梗死,也可引起乳頭肌功能紊亂而發生二尖瓣反流
(3)繼發於嚴重發紺先心病  嚴重發紺先心病患者,若活到成年,由於氧飽和度長期處於較低水平,冠狀動脈就會發生瀰漫性擴張。
(4)主動脈瓣上狹窄  有主動脈瓣上狹窄時,冠狀動脈的灌註不是在舒張期,而主要發生在心室的收縮期,從而造成冠狀動脈的異常擴張。
(5)其他病因  除上述常見的病因外,冠狀動脈瘤還可見於晚期梅毒、心內膜感染後膿毒栓塞、創傷新生物、硬皮症等。同時也可繼發於冠狀動脈成形術後或心內手術後,如:心內膜活檢、冠狀動脈搭橋和心臟移植後。

冠狀動脈瘤臨床表現

表現是多種多樣的,而且是非特異的。
2.這主要取決於動脈瘤本身的病理改變,以及是否有合併症。冠狀動脈瘤本身不引起癥狀,有時很大也沒有任何癥狀,只有在屍檢或行冠狀動脈造影時偶然發生。其臨床表現可為心絞痛或急性心肌梗死的癥狀和體徵,瘺口大也可以發生心力衰竭。
3.破入心包腔則發生急性心包填塞而死亡,巨大的冠狀動脈瘤也可出現右室流出道受阻的癥狀和體徵。

冠狀動脈瘤檢查

1.心電圖
通常正常,也可表現為ST-T改變或急性心肌梗死的相應改變。
2.心臟X線
特別是在右心緣偶爾可發現心臟輪廓發生異常改變,或伴有動脈瘤壁鈣化,可以懷疑本病。
3.超聲心動圖、CT、磁共振
對正確診斷冠狀動脈瘤有很大的幫助。
4.血管造影或冠狀動脈造影
能提供最正確的診斷。準確提供冠狀動脈血管受累的情況,動脈瘤的大小、部位、遠端血管床情況及是否合併冠狀動脈瘺等。

冠狀動脈瘤診斷

瘤患者常無臨床癥狀,心電圖也可以正常。體檢可無任何陽性體徵。直至發生併發症(如冠狀動脈血栓形成、心肌梗死等)才出現相應的臨床癥狀和體徵,因此早期的診斷較困難,一般年輕的患者(尤其20歲左右)發生急性心肌梗死時,都應想到此病的可能性。
要進一步檢查心臟X線、超聲心動圖等,尤其升主動脈造影和選擇性冠狀動脈造影,可提供直接的影像學徵象,為診斷和後期手術治療提供依據。

冠狀動脈瘤治療

瘤無論是單純性或是繼發於冠狀動脈瘺,一經確診均需要手術治療。對於川崎病導致的冠狀動脈瘤一般不需要手術治療,應用阿司匹林和γ-球蛋白治療可取得顯著效果。
冠狀動脈瘤手術需在低溫體外循環下進行,行動脈瘤切除或瘤體兩端結扎,用大隱靜脈或乳內動脈搭橋。
對併發急性冠狀動脈血栓形成或心肌梗死者可採取溶栓治療,經靜脈或冠狀動脈內註射鏈激酶尿激酶溶解血栓。溶栓治療效果不滿意者,仍需手術治療。