外傷性膽管損傷

外傷性膽管損傷概述

膽管損傷是指創傷或者腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管的損傷,分為創傷性和醫源性膽道損傷兩大類,後者占絕大多數。各種膽管損傷的直接結果常表現為膽管感染、膽管狹窄(不全梗阻)和(或)膽瘺形成,以及諸多的繼發性肝臟和全身的損害。膽道損傷時,常伴有其他內臟損傷,特別是肝髒的破裂或肝門區其他結構的損傷,也可能伴有胃和十二指腸、胰腺、右腎等損傷,特別是胰頭後方的膽管胰管與十二指腸交界部位的複合性損傷,傷情極為隱蔽。

外傷性膽管損傷病因

外傷所致的膽管損傷較少見,致傷原因多為上腹部的輾軋傷、踢傷、打傷等鈍性創傷,或為戳傷、子彈傷等利器穿透傷。膽管損傷也可因折斷的肋骨引起。醫源性膽管損傷,如膽囊切除術引起的膽管損傷常見的原因有:①解剖變異  如膽囊管過短或缺如,膽囊管與肝總管匯合角度異常、位置過高或過低等;②局部病理因素  如膽囊三角處炎症重,粘連、瘢痕形成,引起局部解剖結構紊亂;③手術操作失誤  如誤將膽總管當做膽囊管結扎並橫斷;④熱源性損傷  手術過程中用電刀或電凝止血時,由電熱傳導而引起的膽管壁熱損傷和炎症反應;⑤缺血性損傷  手術時剝離膽管周圍組織過多,影響膽管血供,造成膽管缺血性損傷,日後產生膽道狹窄。除膽囊切除術外,上腹部手術,特別是肝臟手術時,有時也可誤傷膽管。

外傷性膽管損傷臨床表現

對於醫源性膽管損傷而言,術中發現膽管損傷非常重要。術後主要表現是膽汁外溢,傷後早期腹腔引流管引流出膽汁,或是發生膽汁性腹膜炎,或是出現梗阻性黃疸,都是膽管損傷的徵象。外傷性膽管損傷常為複合性損傷,特別是閉合性腹部挫傷所致,膽管損傷的表現常被休克,腹內出血腹膜炎骨折等顯著癥狀所掩蓋;有時,膽管胰腺段損傷,膽汁溢入後腹膜,腹腔內沒有游離膽汁,更易在探查手術時被遺漏。膽道損傷的後期癥狀,根據膽管損傷部位,程度和合併傷的不同而不同,但總的表現是膽道感染、膽管狹窄、梗阻性黃疸或膽瘺等。

外傷性膽管損傷檢查

1.血象
血清膽紅素升高,低蛋白血症和白細胞計數增加。
2.腹部穿刺
閉合性腹部傷,及時腹部試驗性穿刺發現腹腔液內混有膽汁則具有診斷意義,
3.B超檢查和CT、MRCP等檢查
剖腹前的有關影像學檢查,以B超檢查為首選,必要時可採用CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)或逆行性胰膽管造影(ERCP),可提示肝膽系統失去常態,膽囊、膽道周圍有積液。

外傷性膽管損傷診斷

根據病因、臨床表現和腹部穿刺結果發現腹腔液內混有膽汁可以作出診斷。由於膽管損傷常合併其他內臟同時損傷,診斷常在術中發現有膽管損傷時方能確立。如損傷為開放性而有膽汁溢出者,診斷可肯定。

外傷性膽管損傷治療

膽管損傷的處理主要應根據發現的時間、損傷程度、損傷膽管及周圍組織的炎症情況、患者的肝功能及全身情況而定。
1.術中發現的膽管損傷
①小裂傷或部分管壁損傷,一般可用細的無損傷線縫合修補,不需放置內支撐管。②較大裂傷或橫斷傷,膽管壁缺損長度小於2cm,應爭取行膽管對端吻合,並放置內支撐管6個月以上。③膽管損傷範圍大於2cm,應考慮行膽管空腸Roux-en-y吻合,並放置內支撐管6個月以上。
2.肝外膽管橫斷傷或者術中誤結扎
術後因出現梗阻性黃疸才發現,應在術後3周後再次手術,一般行膽管空腸Roux-en-Y吻合,註意術中應切除血供不佳的膽管組織或瘢痕,吻合用可吸收線,打結在吻合口外,並放置內支撐管6個月以上。
3.肝外膽管損傷致膽管狹窄
術後常反覆發作膽管炎,並伴不同程度的黃疸,需手術處理,手術要點是吻合口要大,無張力,黏膜對黏膜的近端擴張膽管與空腸Roux-en-Y吻合術,同時取出狹窄上方可能存在的結石,沖洗出膿性膽汁,少數肝外膽管短段狹窄,也可採用經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)並放置膽道內支架。