慢阻肺

慢阻肺概述

慢性阻塞性肺疾病,以不完全可逆的氣流受限為特點。慢阻肺氣流受限常呈進行性加重,並伴有對有害顆粒或氣體,主要是吸煙所致的肺部異常炎症反應。雖然慢阻肺直接累及肺,但也可引起顯著的全身效應。慢阻肺與慢性支氣管炎肺氣腫密切相關。當患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀和(或)疾病危險因素接觸史時,應考慮慢阻肺。慢性咳嗽、咳痰常先於氣流受限許多年存在,但不是所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者都會發展為慢阻肺。要明確診斷慢阻肺,則需要進行肺功能檢查
慢阻肺病死率高;伴有氣促、咳痰、喘息並反覆加重;不僅損傷氣道、肺泡和肺血管,同時還損傷肺外組織,如骨骼、骨骼肌、心臟以及其他器官;是一個多基因的全身性疾病。其臨床表現、病程以及對藥物的治療反應等都有很大的個體差異。

慢阻肺病因

發病因素很多,迄今尚有許多因素不夠明瞭,有待進一步研究。近年來,科研人員認為,慢阻肺發病因素包括個體易感因素以及環境因素兩方面,它們之間相互影響。現在認為比較明確的個體易感因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏,最主要的環境因素是吸煙,另外還包括接觸職業粉塵和化學物質(煙霧、過敏原、工業廢氣和室內被污染的空氣等)。在我國農村,慢阻肺的危險因素還與烹調時產生的大量油煙和燃料產生的煙塵有關。
目前,公認吸煙為慢阻肺的重要發病因素,吸煙時間越長,吸煙量越大,患病率也越高。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高10倍以上。有人統計,每日吸煙40支以上者,慢性支氣管炎的患病率高達75.3%。
煙霧中含有多種有害物質,其中主要有焦油、一氧化碳、一氧化氮、氰氫酸、丙烯醛和尼古丁6種。這些物質能使支氣管上皮纖毛變短、不規則,纖毛運動發生障礙,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用,容易導致病菌侵入引起感染;能引起支氣管痙攣,增加氣道阻力;還能引起支氣管黏膜下腺體細胞增多、肥大,分泌黏液過剩。吸煙者死於慢阻肺的人數較非吸煙者為多。此外,被動吸煙也可能導致呼吸道癥狀以及慢阻肺的發生。

慢阻肺分類及分期


慢阻肺可分為兩種典型的類型,一種以慢性支氣管炎為主要表現,另一種以肺氣腫為主要表現,但大多數慢阻肺患者兼有這兩種類型的基本臨床特點和肺功能特點(表)。
表慢阻肺慢性支氣管炎型與肺氣腫型的臨床特點比較

2.分期
慢阻肺病程可分為急性加重期和穩定期。慢阻肺急性加重期是指在疾病過程中,患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏膿性,可伴發熱等炎症明顯加重的表現。穩定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。

慢阻肺臨床表現


長期、反覆、逐漸加重的咳嗽是本病的突出表現。初起咳嗽呈間歇性,早晨較重,以後早晚或整日均有咳嗽,但夜間咳嗽並不顯著。輕者僅在冬春季節發病,夏秋季節咳嗽減輕或消失;重症四季均咳,冬春加重。在急性發作期咳嗽更為嚴重。也有少數病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。
2.咳痰
咳嗽後通常咳出少量灰白色黏液痰,部分患者在清晨較多,合併感染時痰量增多,常有膿性痰。少數病例咳嗽不伴咳痰。
3.氣短或呼吸困難
是慢阻肺的標誌性癥狀,是患者焦慮不安的主要原因,早期僅於勞力時出現,後逐漸加重,以致日常活動甚至休息時也感覺氣短。
4.喘息和胸悶
不是慢阻肺的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息,胸部緊悶感通常於勞力後發生,與呼吸費力、肋間肌收縮有關。
5.其他癥狀
晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑鬱和(或)焦慮等,合併感染時可咯血痰或咯血。

慢阻肺檢查

能檢查
肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標,其重覆性好,對疾病診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預後及治療反應等均有重要意義。
2.胸部X線檢查
X線檢查對確定肺部併發症及與其他疾病(如肺間質纖維化、肺結核等)鑒別有重要意義。
3.胸部CT檢查
CT檢查一般不作為常規檢查。但是,在鑒別診斷時CT檢查有益。
4.血氣檢查
血氣異常首先表現為輕、中度低氧血症。隨疾病進展,低氧血症逐漸加重,甚至出現呼吸衰竭,並出現高碳酸血症。
5.其他實驗室檢查
PaO2、痰塗片、痰培養等。

慢阻肺診斷

查是判斷氣流受限且重覆性好的客觀指標,對慢阻肺急性加重的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預後及治療反應等均有重要意義。肺功能檢查是診斷慢阻肺急性加重的金標準。
診斷慢阻肺急性加重的肺功能指標為:用支氣管擴張劑後,FEV1<80%預計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。除了檢測FVC,肺功能儀也可用來測定不同吸氣或呼吸狀態的肺內氣體的含量,如肺活量(VC)、潮氣量(VT)等等。
1.FEV1(第一秒用力呼氣容積)
是患者在用力深吸氣後儘量用力呼氣,測定在第一秒內呼出的氣體容量。
2.FVC(用力肺活量)亦稱用力呼氣容量
指吸氣至肺總量,然後用最大力氣、最快速度呼氣至殘氣量所能呼出的最大氣體容量。
3.VC(肺活量)亦稱緩慢肺活量(SVC)
指在用力深吸氣至肺總量後以緩慢的、非用力的最大呼氣容量。在慢阻肺急性加重患者中,由於用力呼氣時氣道過早塌陷和閉塞,因此VC常大於FVC。

慢阻肺鑒別診斷

支氣管哮喘支氣管擴張症、充血性心力衰竭、肺結核、支氣管肺癌、閉塞性細支氣管炎等鑒別。與支氣管哮喘的鑒別有時存在一定困難。慢阻肺多於中年後起病,哮喘則多在兒童或青少年期起病。慢阻肺癥狀進展緩慢,逐漸加重,哮喘則癥狀波動大。慢阻肺多有長期吸煙史和(或)有害氣體、有毒顆粒接觸史,哮喘則常伴特異性體質、過敏性鼻炎和(或)濕疹等,部分患者有哮喘家族史。慢阻肺氣流受限基本為不可逆性,哮喘則多為可逆性。然而,部分病程長的哮喘患者若已發生氣道重塑,則氣流受限不能完全逆轉;而少數慢阻肺伴有氣道高反應性的患者,其氣流受限可呈部分可逆。此時應根據臨床及實驗室檢查全面分析,必要時做支氣管激發試驗、支氣管擴張試驗和(或)最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率來進行鑒別。在少部分患者中,這兩種疾病可重疊存在。

慢阻肺治療

肺穩定期
治療並非千篇一律,主要根據患者病情的嚴重程度來進行分級治療。需要註意的是:所有這些藥物均不能延緩肺功能的下降趨勢,因此藥物治療只是用來減輕癥狀、減少併發症的發生、提高生活質量和改善健康狀態。目前只有戒煙能阻止病情的進展。
2.慢阻肺患者急性加重期
總的治療原則是:
(1)糾正威脅生命的低氧血症,使SaO2(氧飽和度)>90%;
(2)糾正威脅生命的呼吸性酸中毒,使pH>7.2;
(3)治療原發病;
(4)防止和治療併發症。由於慢阻肺患者急性加重期病情嚴重,常併發心力衰竭、呼吸衰竭,甚至肺性腦病,因此一旦病情急性加重,應到醫院就診,由呼吸科醫師進行診治,必要時住院治療。

慢阻肺預防

慢性支氣管炎和肺氣腫關係密切。所以,要想預防慢阻肺,首先要積極預防慢性支氣管炎和肺氣腫。預防的辦法一般有以下幾點:
1.禁煙以及戒煙
禁煙以及戒煙對慢性支氣管炎患者來說非常重要,不但患者本人不要吸煙,而且患者家中的其他成員也應戒煙,如果戒不掉,也不要在患者的房間里吸煙,保證患者居住的環境有清新的空氣。其他刺激性氣體,如廚房的油煙,也要避免接觸。
2.防止傷風感冒
防止傷風感冒是非常重要的措施。慢阻肺在氣候突然變冷的時候容易發作,此外身體過度勞累、煙塵刺激等情況也容易誘發。由於患者幾乎都是老年人,身體的抵抗能力差,很容易受到這些外界因素的影響。因此,要保持居住環境通氣良好,陽光充足,沒有刺激性氣體、煙霧、粉塵的污染。在嚴冬季節或氣候突然變冷的時候,要註意保暖,及時增加衣服,室內溫度要保持相對穩定,冬季室內溫度應在18℃~20℃為宜,過冷、過熱對慢性支氣管炎患者都是不利的。寒冷季節儘量不要外出,如必須外出,一定要穿暖,朝夕戴口罩,避免受涼。不要由於受涼而引起感冒。
3.經常進行體育鍛煉
經常進行體育鍛煉對預防慢阻肺有很好的作用。體育活動能提高患者的免疫能力,改善呼吸功能,因而可以起到預防疾病的目的。經常進行腹式呼吸鍛煉可以明顯地改善呼吸。平常散步、打太極拳對身體非常有好處。體育活動應在不引起疲勞和呼吸困難的情況下進行,在出現嚴重呼吸困難和疲勞之前就應休息。當出現明顯氣短時,可通過緩慢、充分的呼氣來緩解。慢阻肺急性加重期患者暫不宜進行體育鍛煉,當病情得到控制、體力有所恢復時再開始鍛煉。鍛煉應循序漸進,逐漸增加活動量。慢阻肺患者對寒冷刺激很敏感,因此,當氣候寒冷時應避免室外活動,可在室內鍛煉。應該認識到,體育鍛煉不是萬能的,更不能取代藥物治療。
此外,如果咳嗽頻繁發作、痰量增加,就要及時去看醫生,及早控制呼吸系統的感染也是預防肺心病的重要措施。