過敏性血管炎和肉芽腫病

過敏性血管炎和肉芽腫病概述

過敏性血管炎和肉芽腫病即變應性肉芽腫(AG)也稱過敏性肉芽腫或過敏性肉芽腫性血管炎。是一種以肺內及系統性小血管炎症、血管外肉芽腫及高嗜酸粒細胞血症為特點的一種自身免疫性肉芽腫性血管炎,是以哮喘嗜酸性粒細胞增多和血管外肉芽腫形成為特征的血管炎性疾病。病變主要累及中小動脈,也可累及皮膚、心臟、胃腸道、肝臟等器官。最早在1951年Churg和Strauss將這一組疾病命名為過敏性血管炎和肉芽腫病。他們認為過敏因素在該病的發生過程中起重要作用。首次將此病從PAN中鑒別開來,並提出本病可看作是PAN與韋格內肉芽腫的中間型,或為呂弗硫綜合徵與韋格內肉芽腫的中間型。

過敏性血管炎和肉芽腫病病因

本病的發病原因尚不十分清楚,粉塵顆粒,禽類抗原和自身抗原可能是觸發本病的主要原因。動物實驗和臨床研究均證明,CSS是由免疫發病機制所造成,免疫複合物介導的Ⅲ型變態反應,IgE介導的Ⅰ型變態反應和致敏T細胞介導的Ⅳ型變態反應,均可能參與本病的病理過程,進入體內的有機抗原能夠直接激活補體旁路途徑。

過敏性血管炎和肉芽腫病臨床表現

本病是一種少見的系統性風濕病,常為發作性,可兩三個月至數年發作1次,急性發作期患者可有發熱貧血消瘦,全身不適和食欲不振,有時發熱可呈稽留熱弛張熱,部分患者伴有關節炎關節痛,但幾乎所有的患者均以肺部癥狀為主要臨床表現,Churg-Strauss綜合徵的主要表現見表1。
1.疾病的分期
Lanham等將Churg-Strauss綜合徵的發生髮展分為3個階段:
(1)第一階段  為前驅期可持續數年(一般都在10年以上,有時可長達30年),主要表現為過敏性鼻炎鼻息肉,常伴有哮喘。
(2)第二階段  以外周血中嗜酸性粒細胞增多和受累組織的嗜酸性粒細胞浸潤為特征,臨床上常表現為慢性嗜酸性粒細胞性肺炎或嗜酸性粒細胞性胃腸炎,病變可持續數年,緩解和複發常交替出現。
(3)第三階段  為系統性血管炎期  臨床上並非每個病例的發展都符合這種分期順序,一般而言,系統性血管炎在哮喘發作數年(平均約3年)後出現,哮喘出現後很快就出現血管炎者預後較差。
2.呼吸系統表現
可表現過敏性鼻炎、哮喘、肺部浸潤等癥狀。
3.皮膚的表現
約2/3的患者有皮膚的損害,這也反映了變應性肉芽腫以小血管受累為主的特征,主要表現為各種皮疹,例如類似於多形紅斑的紅斑丘疹性皮疹,出血性皮疹(瘀點或瘀斑),有一半左右的患者可出現皮膚的紫癜。
4.神經系統表現
以外周神經受累為主,常表現為多發性單神經炎,發生率為63%~75%。運動和感覺異常的癥狀為非對稱性的,主要見於下肢。在疾病晚期出現的外周神經受累,感覺異常比運動障礙更常見,本病較少累及中樞神經系統,最常見的腦神經病變是缺血性視神經炎。多發性單神經炎不經治療也可逐漸恢復,經治療後可完全恢復而不留後遺症。
5.心臟表現
變應性肉芽腫常有心髒的受累,也是引起死亡的主要原因之一,可表現為充血性心力衰竭,嚴重的心功能不足等。
6.消化系統表現
可出現消化道癥狀,包括腹痛腹瀉和胃腸道出血。
7.腎臟表現
約16%~80%的患者有腎臟受累。
8.關節和肌肉表現
有20%~51%的患者有多關節痛和關節炎,關節炎一般在血管炎期出現,任何部位的關節均可受累,表現為游走性關節痛,肌痛也很常見,主要位於小腿部肌肉,呈痙攣性痛,腓腸肌痙攣性疼痛往往是變應性肉芽腫血管炎期早期表現之一。

過敏性血管炎和肉芽腫病檢查

1.一般檢查
幾乎所有活動期CSS均伴有不同程度的貧血和血沉增快,也可出現血白細胞降低,貧血及白細胞減少可能與自身免疫反應有關,95%的患者嗜酸粒細胞可超過10%,其絕對數平均為12.9×109/L,當哮喘患者伴有嗜酸粒細胞1.5×109/L以上時,應考慮本病的可能,但應至少反覆檢查3次以上,併排除藥物等干擾因素。
2.免疫學檢查
75%的患者血清IgE增高,幾乎所有患者的發病與HBsAg無直接關係,60%~70%的患者血清ANCA陽性,其P-ANCA和C-ANCA具有同等的臨床意義。
3.影像學檢查
CSS患者的胸部X線檢查可出現一過性肺部浸潤陰影,病程早期可表現為雙中下肺網狀改變,隨著病情的發展,可出現斑片狀或大片狀陰影,有時肺部陰影可呈游走性,腸系膜動脈及腎動脈造影通常是正常的。
4.組織學檢查
皮膚,肺部及腎臟等的任何一個受累器官或組織的活組織檢查顯示受累部位的血管肉芽腫樣改變,並伴有嗜酸粒細胞浸潤,對本病的診斷有重要價值。

過敏性血管炎和肉芽腫病診斷

AG的診斷通常要依照典型的臨床和實驗室資料來判斷,中年以後發病的哮喘史數年,或哮喘伴過敏性鼻炎和高嗜酸粒細胞血症,多發性單神經炎,肺部浸潤,心臟損傷,腓腸肌疼痛或痙攣,以及皮膚改變的臨床表現,診斷本病一般不難。

過敏性血管炎和肉芽腫病治療

腎上腺皮質激素可取得較好的療效。常用潑尼松口服。以後根據外周血嗜酸性粒細胞下降程度來評定療效,當癥狀好轉,病情得到控制後可逐漸減量一般維持治療1年。激素治療無效者可採用硫唑嘌呤環磷酰胺治療。停藥後大部分患者無複發,但必須密切隨診一旦複發,激素治療效果不好,應及時應用環磷酰胺治療。