分泌性中耳炎

分泌性中耳炎概述

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病,又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液—黏液性中耳炎、無菌性中耳炎。為耳鼻喉常見疾病之一。兒童多見。在上呼吸道感染後以耳悶脹感和聽力減退為主要癥狀。由於耳痛不明顯,兒童主訴不清,在小兒聽力受到影響時家長才發現就診,常常延誤診斷和治療。分泌性中耳炎可造成兒童的聽力損失,影響言語語言發育,應高度警惕和及時觀察治療。對於成人單側病變者,應儘早明確病因,排除鼻咽部及其周圍間隙的占位腫瘤,儘早緩解癥狀、改善生活質量。

分泌性中耳炎病因

對於正常鼓膜患者,咽鼓管是中耳與外界環境溝通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。正常情況下,中耳內、外的氣壓基本相等。當咽鼓管由於各種原因出現通氣功能障礙時,中耳的氣體被黏膜吸收,中耳出現負壓從而導致中耳黏膜的靜脈擴張,通透性增加,血清漏出聚積於中耳,從而形成中耳積液。咽鼓管通氣功能障礙又分為機械性功能障礙和功能性功能障礙兩種。
1.機械性阻塞
鼻咽部各種良性或惡性占位性病變(如:腺樣體肥大鼻咽癌鼻咽纖維血管瘤等),鼻腔和鼻竇疾病(如:慢性鼻竇炎、巨大鼻息肉、肥厚性鼻炎鼻中隔偏曲等),長期的鼻咽腔填塞,咽鼓管咽口粘連,代謝障礙性疾病(如:狀腺功能減通等),以及很少見的鼻咽白喉、結核、梅毒艾滋病等特殊感染均可因直接壓迫、堵塞咽口或影響淋巴迴流,造成咽鼓管管腔黏膜腫脹等從而引起本病。
2.功能性通氣功能障礙
小兒的齶帆張肌、齶帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱,收縮無力,加之咽鼓管軟骨發育不夠成熟,彈性較差,當咽鼓管處於負壓狀態時,軟骨段的管壁甚易發生塌陷,導致中耳負壓。細菌病毒感染放射性損傷、先天性呼吸道黏膜纖毛運動不良、原發性纖毛運動障礙等原因,引起咽鼓管錶面活性物質減少,從而致咽鼓管開放阻力加大,也被認為是分泌性耳炎的原因之一。此外Ⅰ、Ⅲ型變態反應均可能引起分泌性中耳炎,可能與過敏引起的咽鼓管黏膜水腫,管腔閉塞有關。
嬰幼兒易患分泌性中耳炎與嬰幼兒特殊的解剖結構有關。新生兒的咽鼓管短、寬而平直,鼻咽部的分泌物易經咽鼓管進入中耳引起炎症。分娩難產、臀位、室息時作過人工呼吸的新生兒,羊水常易進入中耳內。母體患妊娠中毒症、先兆子癇或產前出血者,羊水也易進入中耳發生感染引起中耳炎。新生兒哺乳不當容易逆乳,特別是取平仰卧位用奶瓶人工哺養者,逆乳時乳汁瀦積於鼻咽腔,經咽鼓管進入中耳引起中耳炎。

分泌性中耳炎臨床表現

分泌性中耳炎的臨床表現主要為聽力下降,可隨體位變化而變化,輕微的耳痛、耳鳴、耳悶脹和閉塞感,搖頭可聽見水聲。耳科專科檢查可見鼓膜內陷,呈琥珀色或色澤發暗,亦可見氣液平面或氣泡,鼓膜活動度降低。
嬰幼兒則表現為對周圍聲音反應差,抓耳,睡眠易醒,易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應,不能將頭準確地轉向聲源;即使患兒沒有主訴聽力下降,家人則發現患兒漫不經心、行為改變、對正常對話無反應、在看電視或使用聽力設備時總是將聲音開得很大;對於反覆發作的急性中耳炎,應警惕在發作間歇期可能持續的分泌性中耳炎;學習成績差;平衡能力差,不明原因的笨拙;語言發育遲緩

分泌性中耳炎檢查

1.鼓氣耳鏡檢查或顯微鏡檢查
鼓氣耳鏡檢查方便易行,是分泌性中耳炎的主要診斷方法,也是社區檢查鼓膜的首選方法。它可以改變外耳道的氣壓,觀察鼓膜的活動情況。如發現鼓膜動度減低,同時伴有鼓膜內陷、色澤由正常的灰白色半透明狀改變為橘黃色或琥珀色,見到氣液平面或氣泡即可診斷。與普通耳鏡相比較,鼓氣耳鏡有著更高的敏感度和特異度。
2.聲導抗測試
聲導抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。由於鼓氣耳鏡對於2歲以下兒童的鼓膜和中耳情況判斷困難,聲導抗則提供了方便的測試。聲導抗的鼓室壓圖可呈B型和C型。開始時咽鼓管功能不良或堵塞,中耳氣體被吸收形成負壓,鼓膜內陷,鼓室壓峰壓點向負壓側位移,以C型曲線多見。當病變逐漸進展,鼓膜更加內陷,出現鼓室積液,傳音結構質量增加而使聲導抗進一步增加,鼓室勁度加大,鼓膜和聽骨鏈活動降低,峰壓點就越偏向負值,當聲順減弱或無變化時則成為無峰的B型圖。
一般認為,如鼓室導抗圖為B型,結合臨床可診斷為分泌性中耳炎。但是,新生兒和嬰兒出生後外耳和中耳結構發生了一系列的改變,如1歲以內嬰兒外耳道大小和直徑的增加,使其順應性也發生變化,導致外耳道共振增益和共振頻率發生改變;隨著生後6個月內鼓膜到鐙骨底板距離的增長,增加了中耳含氣腔,擴大了中耳腔的容積,此時乳突氣化也增加,中耳腔容積增加使鼓膜的順應性和控制低頻傳導方面受到重要影響;此外,中耳腔中存在的羊水和間葉細胞逐漸消失(可持續到生後5個月),也使得中耳總質量減少;鐙骨密度降低,質量減少;聽骨鏈關節之間和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度也在改變,這些都減少了抵抗成分。因此,常規的226Hz探測音測試的鼓室圖不能真實地反映6個月以內嬰幼兒中耳有無病變和中耳功能。因此大於4個月患兒使用226HZ的探測音,小於4個月的患兒使用高頻率的探測音(1000Hz)。這樣可使檢查結果更加準確。
3.鼓膜穿刺或鼓膜切開術
在耳顯微鏡或內鏡下,於鼓膜前下方進行穿刺或切開,若有漿液樣或黏液樣液體流出則可證實分泌性中耳炎的存在。其為一種有創性診斷方式,不但可以明確診斷,同時可以達到治療目的。
4.鼻咽部檢查
成人患者,用鼻內鏡或多功能纖維鼻咽鏡直接觀察鼻咽部及咽鼓管咽口情況。排除鼻咽部占位性病變。
5.顳骨高分辨率薄層CT
單側頑固性分泌性中耳炎,經過治療無效,應警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁間隙,壓迫咽鼓管。如鑒別診斷需要,或需要排除鼻咽部和咽旁間隙占位者,顳骨高分辨率薄層CT可瞭解中耳情況,將CT片調到軟組織窗時可觀察咽旁間隙有無占位。必要時需進行增強掃描。

分泌性中耳炎診斷

根據病史及專科檢查,結合鼓室導抗圖和聲反射、耳顯微鏡或內鏡檢查,鼓膜穿刺或切開術等可以明確診斷。

分泌性中耳炎鑒別診斷

1.急性中耳炎
嬰幼兒及兒童分泌性中耳炎應與急性中耳炎相鑒別。急性中耳炎治療不徹底或遷延不愈可轉換為分泌性中耳炎。多病程較短,患者可有劇烈耳痛、耳流膿等癥狀,分泌性中耳炎多病程較長,多以耳悶為主要癥狀,耳痛呈間斷性,較輕,甚至無耳痛表現。
2.鼻咽癌或鼻咽部占位性病變
典型的鼻咽癌早期癥狀可為涕中帶血、頸部包塊。但有些患者耳部癥狀先於上述癥狀,癌腫在鼻咽部的黏膜下潛行,鼻內鏡檢查在早期不易發現。對於單耳分泌性中耳炎,特殊地區患者,應高度警惕。
3.慢性化膿性中耳炎合併中耳膽脂瘤
鬆弛部穿孔被皮覆蓋,耳鼓膜緊張部顯示鼓室積液,此類患者應仔細檢查鬆弛部,必要時行顳骨的高分辨率CT,以除外中耳膽脂瘤
4.粘連性中耳炎
主訴為聽力減退和悶脹感,檢查鼓膜與鼓岬粘連以資鑒別。
5.鼓室硬化
慢性中耳炎的後遺病變。主訴聽力下降和耳悶脹感。一般病史較長,有中耳炎病史。鼓膜可以完整,鼓室內大量硬化症包裹聽骨鏈,影響聲能傳導。顳骨CT或手術探查可以明確診斷。
6.膽固醇肉芽腫
患者主訴聽力減退和耳悶脹感。但耳科檢查可見鼓膜呈藍色,顳骨CT提示鼓竇入口狹窄,可有骨質破壞。手術探查及病例檢查可以明確診斷。
7.先天性或後天性中耳膽脂瘤
對於鼓膜完整的中耳膽脂瘤,主訴聽力下降,檢查鼓膜完整,透光度差,聽力圖顯示為傳導性聽力損失,容易混淆。但鼓室積液徵不明顯,鼓膜透光度差,可透過鼓膜見到白色的實性團塊樣物位於鼓膜內側的鼓室內。
8.自發性或外傷性腦脊液耳漏
可主訴患側反覆發生腦膜炎,檢查顯示鼓室內液體積聚。年輕患者,根據病史、查體及影像學檢查可以確診。外傷性者則有明確的外傷史。
9.外淋巴漏
兩窗破裂和先天性裂隙,造成外淋巴液漏至中耳鼓室腔。可表現為鼓室積液,但患者有眩暈病史,遇強聲刺激可誘發眩暈。聽力圖提示感音神經性耳聾
10.Wergerner肉芽腫
雖然屬於少見病,但疾病初期容易誤診為分泌性中耳炎。雙耳發病,病程遷延和頑固,伴有全身發熱、肺部及腎臟病變,ANCA等抗體陽性,對糖皮質激素治療有效,應高度警惕該病。
11.其他
當咽鼓管功能不良或耳硬化症,聽力曲線為傳導性聾,另外,內耳的病變如梅尼埃病、上半規管裂綜合徵等,可表現為耳悶脹感,尤其是聽力曲線上顯示有骨氣導間距時則容易混淆。但鼓膜檢查無積液徵,聲導抗圖顯示為A型圖或C型圖,而非B型圖;內耳病變以感音神經性聾為其主要特征,以資鑒別。

分泌性中耳炎併發症

分泌性中耳炎可發展為粘連性中耳炎、鼓室硬化症、膽固醇肉芽腫和後天原發性膽脂瘤等,這些病變如不及時治療,可引起嚴重聽力減退和引起一系列併發症。長期鼓室置管可能遺留鼓膜穿孔,等待觀察至成年後可考慮鼓膜修補手術。

分泌性中耳炎治療

治療原則為積極治療原發病及鄰近病竈,去除病因,改善咽鼓管的通氣功能,平衡和消除中耳鼓室內的負壓狀況,通暢引流鼓室內的積液,防止鼓室粘連和中耳膽脂瘤及膽固醇肉芽腫的發生。
1.成人分泌性中耳炎的治療
(1)保守治療  ①鼻腔收縮劑  改善咽鼓管通氣功能,常用藥物為麻黃素製劑、鹽酸羥甲唑啉等藥物,但是使用此藥物要註意防止藥物依賴,一般療程不超過1周,若頻繁過量使用易引起藥物性鼻炎。麻黃素類鼻腔收縮劑可升高血壓,老年人用藥後應觀察血壓變化。②黏液促排劑  可調節咽鼓管及鼓室內黏膜生理功能,促進鼓室內積液排除,改善黏膜黏液毯的清理作用,常用藥物有:鹽酸氨溴索等藥物。③抗生素  在急性期內,可短期內使用敏感抗生素。④口服糖皮質激素  對於無糖尿病等禁忌證的患者,可使用糖皮質激素類藥物如潑尼松等口服,但只可作短期治療,不宜長期使用。⑤鼻用糖皮質激素  改善鼻腔炎癥狀態,消除炎症介質,且相對口服糖皮質激素更為安全,局部作用於鼻腔、鼻咽、咽鼓管,全身副作用小。⑥咽鼓管吹張  可採用咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或導管法促使咽鼓管通暢,還可經導管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍,達到通暢和引流的目的。但應用此方法時須註意鼻腔不能有鼻涕,不然容易將鼻涕吹入鼓室,引起急性化膿性中耳炎
(2)手術治療  ①鼓膜穿刺抽液  可同時作為診斷方法及治療方法,可有效清除中耳積液,改善中耳通氣。必要時可重覆穿刺,或抽液後註入糖皮質激素類藥物。②鼓膜切開術  適用於分泌的液體較黏稠,鼓膜穿刺不能吸盡者。不合作的小兒可於全麻下進行。需要註意保護鼓室內壁黏膜,鼓膜切開後應將鼓室內液體全部吸盡。③鼓室置管術  適用於病情遷延不愈,或反覆發作,頭部放療後,咽鼓管功能短期內難以恢復正常者,目的是改善通氣引流,促使咽鼓管恢復功能。通氣管留置時間一般為3~6個月,最長可達6個月~1年。可在咽鼓管功能恢復後取出通氣管,有部分患者可自行將通氣管排出於外耳道內。④對於頑固性分泌性中耳炎  一直缺乏有效的治療措施,目前咽鼓管激光成形術和咽鼓管球囊擴張術為該類患者帶來一線希望。對於反覆發作的,病程大於3個月以上的慢性分泌性中耳炎患者,可採用此類方法,改善咽鼓管通氣功能。⑤激光咽鼓管成形術  應用半導體激光、CO2光纖激光、KTP激光燈等軟管激光,對咽鼓管圓枕後唇部分進行消融,國外在近兩年的臨床研究發現其有效率達到90%以上。球囊擴張咽鼓管成形術:應用球囊置入咽鼓管咽口,對咽鼓管軟骨部進行擴張,提高咽鼓管軟骨部開放功能,達到治療分泌性中耳炎的目的。⑥懷疑鼓峽阻塞、鼓竇入口有肉芽組織阻塞的頑固性分泌性中耳炎患者  可考慮單純乳突切開術及鼓室探查手術,同時行鼓膜置管術。對將要發生粘連性中耳炎及內陷囊袋者,應該儘早進行手術治療,以防止併發症。
2.兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎的治療
(1)密切觀察和隨診 因為分泌性中耳炎為自限性疾病,有一定的自愈率,在給予有創治療前患者應該嚴密觀察3個月。分泌性中耳炎是否自愈取決於病因及積液時間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患者,約75%~90%在3個月時可以自愈,鼓室壓圖由B轉為A、C型。約55%分泌性中耳炎患者可在3個月時自愈,但是,約1/3的患兒可能加重。在起病時間不祥的2~4歲的患兒中,約25%的患兒自愈時間為3個月。嬰兒和小小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒,在6~l2個月時其自愈者約為30%。
對於處於觀察階段的非高危患兒,無論是藥物還是手術干預則百害而無一利,而觀察等待對非高危患兒則無害處;需要告知家人患兒聽力差,尤其是雙耳分泌性中耳炎患者;制定改善患兒聆聽和學習環境的措施和方案;定期複查,併進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。
改善聆聽環境的措施包括:說話時在3英尺內;將周圍干擾的聲響關掉如電視機、音樂;面對患兒說話時,做到口齒清晰,並應用手勢和圖片等視覺方式作為輔助;降低語速、提高音量、言語清晰;與患兒一起閱讀和講述、解釋圖片或提出問題;註意重覆單詞、詞組或句子;安排患兒坐在距離老師較近的位置上;在教室里使用可調節音量的擴音設備等。
(2)藥物治療  對於兒童,藥物療效短暫而有限,副作用多,不推薦使用。不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎,鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指徵,不主張聯合使用抗組胺藥及減充血劑,因為他們的副作用明顯。也不主張普遍地長期使用口服激素治療,除非個別病例。尚無證據支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內註射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。
(3)手術治療  選擇手術時應該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀;是否存在影響(言語語言)發育的高危因素;分泌性中耳炎自愈的可能性。手術指徵為分泌性中耳炎持續在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀;持續或複發性分泌性中耳炎,伴有高危因素存在(只要是高危患兒,無論積液時間長短,都應該儘早手術);鼓膜或中耳結構損害。應該綜合基層醫生、耳鼻咽喉科醫生和家人的意見,權衡手術利弊。隨訪患兒的手術指徵為:較好耳的聽力水平達到40dB或以上;長期分泌性中耳炎並出現了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合併急性中耳炎反覆發作;鼓膜後上方內陷囊袋;聽骨爛蝕;內陷粘連和內陷囊袋內角化物的積存。
手術術式包括首選鼓膜置管術(可使中耳通氣狀態保持12~14個月);有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指徵時同時行腺樣體切除術,不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術;再次手術時可行腺樣體切除術和鼓膜切開術,同時行鼓膜置管或不置管;不建議單獨行鼓膜切開術(使中耳通氣僅僅保持幾天,激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨行扁桃體切除術治療分泌性中耳炎(無確切療效)。
再次手術問題:在鼓膜置管脫管的患兒中,20%~50%的患兒分泌性中耳炎複發,需要再次手術。建議再次手術時,無論腺樣體大小,都應該行腺樣體切除術(但是齶裂或黏膜下齶裂除外)。因為它使再次手術率降低50%。再次手術的療效好(對於2歲兒童的再手術療效明顯,而對於3歲兒童的再手術療效最明顯)。術式採用鼓膜切開+腺樣體切除(>4歲);鼓膜置管+腺樣體切除(<4歲)。再次手術時,鼓膜置管尤其適合於高危患兒並且必鬚根治分泌性中耳炎患兒和鼓膜、中耳黏膜有明顯炎症的患者。
手術併發症:急診手術中麻醉的死亡率為1:50000或更低;小兒在麻醉中較成人更易出現喉頭和氣管的痙攣;鼓膜穿孔的發生率為2%~17%,需要修補;腺樣體切除術的出血率為0.2%~0.5%,齶帆功能障礙為2%,還有鼻咽部閉鎖或持續齶帆功能障礙(適應證選擇和手術技巧)。
應該權衡是觀察隨訪還是手術所帶來的風險,並建議每3~6月或更短間期複查一次。在觀察階段不宜繼續觀察等待的患者有:不能定期複查的患者;高危患者或併發有其他疾病的患兒。
3.其他補充治療手段
(1)補充或替代性治療  常見的補充及替代療法包括推拿按摩、微波、限制飲食(如限制奶製品)、中草藥、補品、針灸、中藥等療法。
(2)抗過敏治療  據報道,分泌性中耳炎患者中存在過敏者為10%~80%不等。長期以來一直懷疑分泌性中耳炎和過敏因素兩者間存在著某種關係,但循證醫學研究認為抗過敏治療分泌性中耳炎的研究資料缺乏前瞻性、對照研究和足夠的證據[1-2]。

分泌性中耳炎預防

加強鍛煉,增強體質,預防感冒;避免辛辣刺激性食物和煙酒刺激,避免接觸煙霧等不良氣體刺激呼吸道,保護和增強上呼吸道黏膜的抵抗力;預防和治療過敏性疾病,避免接觸過敏原,飲食上應避免引發個體過敏的食物,如海鮮食品等;擤鼻涕時勿雙手同時捏緊前鼻孔用力擤鼻涕,應該按壓一側鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物;嬰幼兒喂奶時應註意不要頭部太低;鼓膜置管期間應避免耳道進水,以防引發急性化膿性中耳炎。
參考文獻:
1.斯諾 主編.李大慶 編譯.中耳炎和中耳積液.Ballenger耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社,2012:1.
2.馬芙蓉,柯嘉編譯.兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎臨床指南(美國):國外醫學耳鼻咽喉科學分冊,2005:29:182-185.