心房纖顫

心房纖顫概述

心房纖顫(AF)是最常見的心律失常之一,是心房呈無序激動和無效收縮的房性節律,是由心房-主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂,在老年人中十分常見。可見於所有的器質性心臟病患者,在非器質性心臟病患者也可發生房顫發病率高持續時間長,還可引起嚴重的併發症,如心力衰竭動脈栓塞。導致病人殘疾或病死率增加。

心房纖顫病因

1.風濕性心臟瓣膜病
風濕性心臟瓣膜病仍是房顫的最常見原因,尤其多見於二尖瓣狹窄合併關閉不全。其中二尖瓣狹窄患者當中,心房纖顫為41%,主動脈瓣病變發生房顫的機會較小。
2.冠心病
隨著冠心病發病率的增加,在很多國家和地區,冠心病已成為房顫的首要原因。
3.心肌病
各種類型的心肌病均可以發生房顫,發生率在10%~50%之間,成人多見,兒童也可發生,以原發性充血性心肌病為主,約占20%。
4.高血壓
血壓病在房顫原因中的比率為9.3%~22.6%。房顫的發生與高血壓病所致肥厚心肌的心電生理異常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纖維化有關。
5.縮窄性心包炎
一般病人的發病率為22%~36%,高齡患者房顫發生率可達70%,心包積液患者也可伴發房顫。
6.肺心病
肺心病發生房顫有報道。其原因與肺內反覆感染、長期缺氧、酸中毒電解質紊亂有關。
7.先天性心臟病
在先天性心臟病中,房顫主要見於房間隔缺損患者。
8.病態竇房結綜合徵
竇性心動過緩時,心房的異位興奮性便增強,易於發生房顫。
9.預激綜合徵
預激綜合徵的主要併發症是陣發性房室折返性心動過速,其次為房顫,一般認為心室預激的房顫發生率與年齡有關,兒童患者很少發生,而高齡患者則房顫發生率較高。
10.狀腺功能亢進
房顫是甲亢的主要癥狀之一,甲亢患者中房顫的發生率在15%~20%,老年人甲亢者可能存在心肌的器質性損害,易發生慢性房顫。

心房纖顫臨床表現

1.癥狀
房顫發作時,除基礎心臟病引起的血流動力學改變外,由於房顫使心房的收縮功能喪失,心室收縮變得不規律,室率增快,病人最常見的癥狀是心悸。如合併冠心病,病人可出現心絞痛眩暈暈厥,嚴重可出現心力衰竭及休克。如合併風心病二尖瓣狹窄者,常誘發急性肺水腫,伴有肺動脈高壓者可發生咯血
某些慢速型及中速型房顫,病人可以無任何癥狀,尤其在老年人多見,常在體檢或心電圖檢查時發現。
2.體徵
(1)原有心臟病的體徵  房顫者體徵因原發心臟病的不同而不同。
(2)房顫的三大體徵  心尖部第一心音強弱不等,心律絕對不齊,脈搏短絀。
(3)栓塞徵  房顫患者可發生腦、肺及四肢血管栓塞徵,栓塞的發生率與年齡、心房大小和基礎心臟病有關。房顫患者腦梗死發生率比正常人群高5倍。

心房纖顫檢查

1.電解質紊亂
血鉀過低、血鈣升高可誘發房顫。血清T3、T4異常也可發生房顫。
2.其他輔助檢查
房顫心電圖上的基本特征是:P波消失,代之以形態大小不一,振幅及間距不等的f波,頻率在350~600次/min之間,而且QRS波不規則,節律絕對不齊。f波通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1導聯比較清楚,其他導聯常不清楚。其中正常P波消失而出現顫動是房顫的主要診斷條件。根據f波在V1導聯上的大小可以分為:①粗大型房顫,即f波大於1mm者。②細小型房顫:f波小於1mm。粗大型房顫的頻率偏低,而細小型房顫的頻率較高。

心房纖顫診斷

1.病史
心悸可為陣發性也可為持續性,或僅有胸悶、疲勞感。
2.體徵
心律絕對不齊,心音強弱不等和脈搏短絀。
3.心電圖
(1)P波消失代之以振幅、形態、節律不一的f波;頻率350~600次/min,f波可以相當明顯類似不純房撲;也可以纖細而難以辨認。
(2)R-R間距絕對不規則。患者一般有病理和生理傳導性異常,有時可與其他類型的心律失常並存,如期前收縮、陣發性室上性或室性心動過速,以及各種房室傳導阻滯等,而使心電圖表現不典型。

心房纖顫治療

1.病因治療
房顫的病因治療至關重要,積極治療原發性心臟病才容易使房顫轉復為竇性心律,並使之轉復後長期維持,即使不能治愈病因,能解除血流動力學異常也很重要。在缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等所致房顫者,當心肌缺血改善,心衰糾正,血壓控制良好的情況下,房顫轉復的機會增加,並能長時間維持竇性心律。風濕性心臟病二尖瓣狹窄並房顫患者,實行手術去除病因後許多患者能在復律後長期維持竇性心律。
2.藥物治療
包括藥物復律、控制心室率及抗凝治療。
3.射頻消融治療
射頻消融主要應用於抗心律失常藥物無效,或有明顯癥狀的陣發性房顫患者及心室率不易控制的持續房顫患者。最早採用的是房室結消融術,造成永久性完全性房室傳導阻滯,然後配合起搏治療,改善病人癥狀和血流動力學效應。近年來,開展射頻消融治療取得了一定的進展,療效逐漸提高,已經成為房顫治療的一個重要手段。
4.外科治療
主要包括希氏束離斷術“走廊術”及“迷宮術”,目前臨床普遍採用“迷宮術”。其主要機理是在一系列切口之間,引導心房同時激動,以消除房顫即通過一系列切口打斷常見的折返環,建立一條特殊的傳導通路使心房電活動同步。該手術既保留了竇房結至房室結的“走廊”又使竇房結的衝動能傳導到各心房肌組織,使心房肌能收縮一致。
5.抗凝治療、預防栓塞
房顫併合血栓栓塞,老年患者的年發病率達5%,房顫時心房失去了有效的收縮,血液在心房內淤滯有利於血栓的形成。血栓脫落後可隨血流移動,導致全身不同部位的栓塞。因此積極予以抗凝治療非常重要。

心房纖顫預後

偶爾短暫發作又無明顯不適者預後良好,亦不需治療。持久房顫心率較快,心臟基礎較差如AMI或併發難治性心衰者則預後較差。

心房纖顫預防

房顫與房撲絕大多數發生於冠心病、高血壓性心臟病、肺心病、低血鉀急性肺部感染或洋地黃中毒等,因此,應首先查清病因積極進行治療。一般在房顫或房撲發作前,先出現頻繁房早,應予以積極治療,以防發展為房顫或房撲。對於反覆頻繁發作者,可摸索適當抗心律失常藥物以最小劑量予以長期維持,防止複發。