鐮狀細胞腎病

鐮狀細胞腎病概述

胞病所致的腎損害稱為鐮狀細胞腎病。鐮狀紅細胞病是由異常血紅蛋白所引起的一種血紅蛋白病,以溶血性貧血為最多見,伴有低比重性多尿。女性發病率高於男性,尤其青少年,6~15歲較多見。提示病人有腎小管功能異常。

鐮狀細胞腎病病因

病是由於血紅蛋白的β珠蛋白鏈亞單位異常的基因遺傳所致。患者從父母雙方得到兩個相同的異常血紅蛋白基因,即純合子,其紅細胞缺乏正常血紅蛋白(HbA),而被異常血紅蛋白(HbS)所替代,稱為鐮狀細胞性貧血或鐮狀細胞病。患者從父母的一方得到一個異常血紅蛋白基因,即雜合子,其紅細胞含有正常和異常兩種血紅蛋白,但正常者占50%以上,稱為鐮狀細胞傾向。

鐮狀細胞腎病臨床表現

細胞病
(1)純合子型鐮狀細胞病 有不同程度的溶血性貧血,輕度黃疸。血管閉塞危象為其突出表現,常在軀幹及四肢處劇烈疼痛,包括內臟、骨、關節及肌肉痛等,尤其以掌骨、跗骨和指(趾)骨梗死為多見,感染、脫水、缺氧及酸中毒為其誘因。內臟及腦血管梗死則出現相應的癥狀和體徵。
(2)雜合子型鐮狀細胞病 平常無癥狀,不發生溶血性貧血,故又稱鐮狀細胞傾向。只在嚴重缺氧情況下出現微循環障礙,主要在腎髓質的直血管,因為該處存在著顯著的高滲性,使紅細胞易脫水,加之低氧張力和低pH值的生理特點,導致紅細胞鐮變,腎髓質血流淤滯,甚至血管閉塞。嚴重時可發生腎乳頭壞死。
2.血尿
純合子型或雜合子型均可發生血尿。血尿是最多見的腎損害表現,可呈肉眼血尿,但以鏡下血尿為主。可能為腎髓質和腎乳頭的微小壞死所致,也可為腎小球性血尿。
3.腎病綜合徵
鐮狀細胞病可發生典型的腎病綜合徵。
4.腎小管功能不全
在鐮狀細胞性貧血患者中,腎小管的病變較多見,早期即可出現腎濃縮功能減退,繼之濃縮及稀釋能力均降低,出現等滲尿。疾病早期為可逆性,後期由於慢性缺血,使腎髓質產生不可逆的損害,發生永久性多尿、夜尿等尿濃縮功能障礙。可發生遠端腎小管性酸中毒,多為不完全性。
5.高尿酸血症
本病紅細胞代謝較正常人高6~8倍,尿酸生成過多,但其清除率增高,所以不會發生痛風性關節炎
6.腎功能衰竭
本病可因腎血管閉塞及急性血管內溶血而發生急性腎衰竭,由於腎小球病變和多次鐮變危象發作,18%病人可發展至慢性腎衰竭的終末期。

鐮狀細胞腎病檢查

室檢查
(1)血液檢查  有不同程度的溶血性貧血和輕度黃疸,其紅細胞缺乏正常血紅蛋白(HbA),而被異常血紅蛋白(HbS)所替代。血紅蛋白電泳顯示大量HbS,鐮狀細胞形成試驗陽性。
(2)尿液檢查  可見血尿、蛋白尿、低滲性多尿;本病不管純合子型或雜合子型均可發生血尿,可呈肉眼血尿,但以鏡下血尿為主。鐮狀細胞病可發生典型的腎病綜合徵,此時可出現腎病綜合徵的實驗室改變。
2.其他輔助檢查
(1)腎活檢  提示鐮狀細胞性貧血患者的腎小球增大和淤血,鐮狀細胞充滿管腔,系膜細胞不同程度的增生,由於腎小球毛細血管基底膜增厚,可見輕至中度的血管壁肥厚,在合併腎病綜合徵的患者,可見腎小球分葉增加,提示有腎小球毛細血管炎存在。在上皮和內皮細胞中可見鐵質沉積。節段性腎小球硬化膜性腎病也可見到。
(2)電鏡檢查  提示有25nm的顆粒濃集於毛細血管間和上皮細胞下區域,常見系膜細胞增生和外周系膜的間位改變。
(3)免疫學檢查  免疫熒光多為陰性,有些病人可見IgG和C3不規則沉積在毛細血管周圍。這些病例多為腎病綜合徵、膜性或系膜毛細血管性腎小球腎炎

鐮狀細胞腎病診斷

依據:
1.貧血
血紅蛋白通常在70~80克/升,為溶血性貧血。伴有軀幹或四肢陣發性劇痛者應疑及本病。網織紅細胞常可達10%。
2.紅細胞鐮變試驗陽性
將病人血液和sodiummetabisulfite液混合,使血液脫氧誘發紅細胞鐮變,鏡檢見到鐮狀紅細胞。或作血紅蛋白溶解試驗,將上述混合液中加入磷酸鹽溶液,正常血紅蛋白溶解不發生沉澱;異常血紅蛋白溶解度低,發生混濁沉澱。
3.血紅蛋白電泳試驗
血紅蛋白電泳出現異常血紅蛋白(HbS)。在血紅蛋白電泳顯示大量HbS,鐮狀細胞形成試驗陽性確診具有鐮狀細胞傾向、鐮狀細胞病的同時合併有血尿、蛋白尿、低滲性多尿、腎病綜合徵、腎盂腎炎、腎小管功能障礙和急慢性腎衰竭等腎損害表現即可診斷本病。

鐮狀細胞腎病鑒別診斷

其他類型的貧血和腎臟病變相鑒別。

鐮狀細胞腎病治療

療包括鐮狀細胞病的治療和腎損害的治療。鐮狀細胞病的治療以抗鐮變、解除鐮變、降低血黏度和對症治療為主,同時避免加重鐮變的因素;腎損害則以對症治療為主。
本病雖無特殊治療方法,如能指導患者避免鐮變誘因,加強自我護理,註意保暖,避免勞累等,對防止急性危象的發生及改善預後頗有益處。採用中西醫結合綜合療法,西醫應用擴血管藥、止痛藥、輸血抗生素和給氧等,而中醫可選用黃芪、丹參、川芎長期服用或按上述辨證用藥,則療效會更佳。
1.藥物療法
藥物可能使鐮變逆轉,但不能矯正其遺傳缺陷。藥物抗鐮可解除鐮變,降低血黏度,從而改善微循環,增加血液灌註,提高組織氧供,減輕腎損害,緩解臨床癥狀。雜合子鐮狀細胞病一般毋需治療,因雜合體溶解度為35%~68%,溶血程度較低。下列抗鐮變藥物可供參考使用:
(1)硫酸鋅  有抗鐮變作用,但長期使用會發生低銅血症。
(2)雙氫麥角鹼(海特琴,氫化麥角鹼)  是一種血管擴張劑,有助於解除鐮變紅細胞凝聚引起的小動脈痙攣,疏通微循環,改善缺氧狀態,使疼痛癥狀減輕。
(3)30%尿素蔗糖溶液  干擾鐮狀細胞的形成過程,腎功不全者忌用。
(4)基二乙酰二亞胺  通過作用於血紅蛋白與紅細胞膜,使紅細胞不易失鉀並提高氧親和力。
(5)氨甲酰磷酸  提高血紅蛋白的氧親和力,具有抗鐮變作用。該物質可在體內合成和利用,在正常代謝中降解,是治療本病很有前景的藥物。
(6)5-氮胞苷  具有抗鐮變作用,但有一定毒性。
(7)Nootropyl(內含吡拉西坦,茴拉西坦)  對一般患者有鞏固療效作用。
2.避免加重鐮變的因素
缺氧、勞累、感染、脫水、發熱、受寒或酸中毒等因素均會促發紅細胞鐮變。忌在缺氧環境(高山、深井)中活動。某些病人在夜間、感染和受涼時鐮變加劇而大量溶血,甚至誘發急性危象。受寒時血管收縮,血流緩慢,血氧能力降低,紅細胞發生鐮變,因此要防止受涼。有感染時及早控制,肺部感染或心力衰竭時,充分吸氧,維持高的血氧飽和度亦很重要。脫水則血液濃縮呈高滲狀態,也使鐮變加重,要及時補充液體。酸中毒亦然,應給予口服或靜滴碳酸氫鈉糾正。此外下列因素會使本病加重,如妊娠、腹部手術,手術出血過多及麻醉過深(血氧分壓降低)等,全麻手術時要保持呼吸道通暢,充分供氧,保障血氧氧合作用,如能局麻更適宜。總之從各個方面註意加強防治。
3.急性危象的處理
由於某些促發因素的作用突然嚴重溶血產生急性危象時,儘早輸血輸液,全身保暖。如危象持續不解,可行換血療法,將HbS減少至25%~50%。吸氧或高壓氧有一定效果,變形的紅細胞是可逆的,與氧重新結合時,其正常形態恢復。
4.對症治療
(1)多飲水、高鈉飲食 使水分攝入增加,或靜脈補充液體、靜滴低分子右旋糖酐加山莨菪鹼。使血黏度降低,改善腎髓質微循環較為有利。有報道長期口服丹參、雞血藤可使骨關節痛腹痛減輕,並可使病情穩定,且無副作用
(2)山莨菪鹼(654-2) 發生危象者靜脈註射山莨菪鹼。山莨菪鹼(654-2)能增加紅細胞膜的流動性,使紅細胞僵硬得到改善,保護細胞膜,延長紅細胞壽命,使溶血及梗死現象獲得改善。
(3)利尿劑和止血藥的應用 血尿明顯、持續時間長者,可用髓襻利尿劑如呋塞米布美他尼(丁尿胺)或甘露醇滲透利尿,並口服碳酸氫鈉鹼化尿液。也可用氨基己酸或雲南白藥止血。
(4)抗生素的應用 有尿路感染、腎盂腎炎時,應及時使用抗生素如氨苄西林(氨苄青黴素)、頭孢拉定、頭孢哌酮等控制感染。抗生素的應用對保護腎臟,改善預後十分重要。預防感染,低鹽飲食及多飲水也是重要治療措施。兒童發熱時要及時補液,以防危象的發生。
(5)鎮痛藥的應用 疼痛劇烈時可口服阿司匹林對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、可待因等。維生素E、維生素C系抗氧化劑,可以減少鐮狀細胞對過氧化的反應。
(6)血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)的應用 能降低腎小球毛細血管內壓,改善基底膜通透性,可減少尿蛋白的排泄,因為腎臟病的損害因素可能主要是血流動力學因素,長期的ACEI類藥的治療可延緩病變的發展,預防及延緩腎衰竭的發生。
(7)貧血的治療 慢性溶血性貧血可酌情輸血,輕度和中度貧血可不輸血,一般患者已適應慢性貧血,長期輸血會帶來較多弊端。促紅細胞生成素常無效。妊娠時加服葉酸。兒童患者早期適量輸血,既能糾正貧血,也有利於糾正尿液濃縮功能障礙。
(8)腎小管性酸中毒的治療 口服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑糾正。
(9)透析及腎移植 在鐮刀細胞貧血患者中,腎移植的生存率與普通腎移植是基本相似的,此類患者若發生腎功能衰竭,透析及腎移植都是可以實行的,但長期生存率則由於多系統的併發症而較低。從移植後的死亡率來看,腎移植是值得推薦的,但移植後仍有較多患者發生鐮狀細胞危象。
(10)基因工程 對鐮狀紅細胞病有條件時可應用基因工程進行治療。