非結核性分枝桿菌病

非結核性分枝桿菌病概述

非結核性分枝桿菌(NTM)系指分枝桿菌屬中,除結核分枝桿菌複合群(人型、牛型,非洲型和田鼠型結核分枝桿菌)和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。屬於條件致病菌。由NTM引起的疾病稱為非結核性分枝桿菌病。

非結核性分枝桿菌病病因

NTM廣泛分佈於自然界的土壤、塵埃、流水和生牛奶中,Runyon分類法則將其分為以下四個群:
1.Ⅰ群光產色菌
這類菌容易引起肺部感染,但病情較輕,臨床癥狀與肺結核相似。
2.Ⅱ群暗產色菌
這類菌可引起兒童頸部淋巴結炎,肺部或肺外感染及擦傷膿腫等。
3.Ⅲ群不產色菌
這類菌可引起肺部感染,淋巴結炎,關節炎腦膜炎等。
4.Ⅳ群快速生長菌
有偶發分枝桿菌,龜分枝桿菌,膿腫分枝桿菌,恥垢分枝桿菌等,前三種對人致病,可引起肺部疾病及皮膚感染。

非結核性分枝桿菌病臨床表現

NTM可侵襲全身許多臟器和組織,其中以肺部最為常見,肺外病變包括淋巴結,皮膚,軟組織,骨骼等。
1.慢性肺病
患者常有慢性阻塞性肺病、肺結核、矽肺肺膿腫支氣管擴張囊性纖維化糖尿病潰瘍病及應用糖皮質激素免疫抑製劑的病史,男多於女,癥狀有咳嗽、咳痰、咯血胸痛呼吸困難低熱消瘦乏力,但缺乏特異性,病情進展慢,X線胸片上病變多見於右上肺,顯示浸潤、空洞、結節、纖維乾酪和廣泛纖維收縮等多種病變,空洞發生率高達80%,呈單發或多發,胞內分枝桿菌引起的空洞多位於胸膜下,壁薄,周圍滲出少。
2.淋巴結炎
由NTM引起的淋巴結炎遠比淋巴結核多見,多見於12歲以下兒童,以2~4歲兒童為主,0~5歲患兒占絕大多數,發病率10倍於結核性淋巴結炎,患兒多有玩泥土習慣,病變位於頸部,頜下,腹股溝,肱骨內上踝,腋窩淋巴結腫大,不疼,但可有觸痛,進展緩慢,淋巴結破潰後形成竇道,惡化與好轉反覆交替,最後以纖維化和鈣化結局。
3.腦膜炎
常見於艾滋病,背部創傷及神經外科手術後患者,其臨床表現頗似結核性腦膜炎,但病死率較高。
4.皮膚和軟組織感染
多見於游泳池,或海水中游泳者皮膚擦傷,如肘,膝,踝,指(趾)處皮膚,開始時為紅褐色小丘疹,小結節或斑塊,隨後軟化破潰成為淺表性潰瘍,常可遷延數月乃至幾年,但不會形成瘺管,偶爾病變沿淋巴管呈向心性發展,病變多呈自限性,偶然分枝桿菌複合群可經局部皮膚傷口入侵形成局限性膿腫,局竈性蜂窩織炎,多為醫源性感染,潰瘍分枝桿菌常引起小腿和前臂無痛性皮下結節,繼而形成水皰,破潰導致壞死性潰瘍,錶面覆蓋黃色壞死物,周圍皮膚隆起,色素沉著,後期機化形成瘢痕可致畸形。
5.骨骼系統病變
常由傷口接觸土壤,水而感染,可引起骨骼,關節,腱鞘,滑囊及骨髓感染,次要分枝桿菌可引起化膿性關節炎
6.血源性播散性分枝桿菌病
見於嚴重細胞免疫抑制者,如血液系統惡性腫瘤或同時接受腎上腺糖皮質激素治療及艾滋病患者,臨床特點是病程長而有起伏,可累及各系統器官,對抗結核藥物耐藥,預後差,病死率高,肺部病變表現為炎性改變,其中1/4呈粟粒樣改變,也可出現肝脾腫大
7.其他部位感染
尚有鳥一胞內分枝桿菌複合體(MAC)引起泌尿系統和生殖系統感染;偶發分枝桿菌引起眼部及牙齒感染;林達分枝桿菌引起胃腸道感染。
8.醫院感染
近年來已對NTM引起醫院內感染的重視。主要發生於手術污染,介入治療污染,插管污染,人工透析污染及心臟體外循環污染等情況下引起感染。

非結核性分枝桿菌病檢查

1.細菌學檢查
對疑為NTM肺病患者可取痰液塗片作抗酸染色,痰液培養,支氣管灌洗標本培養,如抗酸染色陽性,應培養後鑒定,如2~3次培養為同一種NTM,即可診斷。
2.病理學檢查
NTM淋巴結炎病理學特征為肉芽腫性炎症,而類上皮細胞及朗漢斯巨細胞形成的結核結節少見,不伴有中心乾酪樣壞死。
3.分子生物學檢查
作NTM菌種鑒定,準確,快速與簡便。
4.Mantoux皮膚試驗
NTM患者對PPD-T硬結直徑一般不超過15毫米,如PPD-NTM皮試硬結直徑比PPD-T皮試大5毫米或25%以上,即可認為是NTM感染。
5.X線檢查
病變多見於右上肺,顯示浸潤,空洞,結節,纖維乾酪和廣泛纖維收縮等多種病變,空洞發生率高達80%,呈單發或多發。

非結核性分枝桿菌病診斷

非結核性分枝桿菌病的診斷有賴於臨床,X線和細菌培養及菌種鑒定,尤其是後者,為確診的主要依據。根據2000年全國非典型分枝桿菌病研討會擬定的《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》:
1.NTM感染
同時具有以下兩項條件者可診斷為NTM感染:①PPD-NTM皮膚試驗陽性,②缺乏組織,器官受到結核分枝桿菌感染的依據。
2.NTM病可疑者
具有以下條件之一者為NTM病可疑者,須進行NTM檢查:①經正規抗結核治療無效的結核患者或標本塗片抗酸染色仍陽性者;②標本塗片抗酸桿菌陽性而臨床表現與結核病不符者;③標本分枝桿菌培養陽性,但菌落狀態,生長情況與結核桿菌複合群不同者;④顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌;⑤初治結核患者首次分離的分枝桿菌對抗結核藥物耐藥;⑥有免疫缺陷症,白血病,腫瘤而長期應用免疫抑製劑,糖尿病等已排除結核病的肺部感染;⑦醫源性或非醫源性軟組織損傷,手術後傷口長期不愈找不到原因者。
3.NTM肺病
具有呼吸系統癥狀或伴全身癥狀,有X線胸片顯示的肺部病變,已排除其他疾病,在確保標本無污染的條件下,具有以下條件之一者可診斷為NTM肺病:①痰NTM培養三次均為同一NTM菌;②痰NTM培養兩次為同一NTM菌,1次痰塗片抗酸染色陽性;③支氣管灌洗液NTM培養陽性;④支氣管肺活檢物NTM培養陽性,⑤肺活檢見與NTM病變相似的肉芽腫,痰NTM培養1次陽性。
4.肺外NTM病
有局部或伴全身癥狀,經檢查有肺外組織,器官病變,已排除其他疾病,在確保標本無污染的條件下,病變組織NTM培養陽性,即可診斷,NTM淋巴結炎應與其他細菌所致的化膿性淋巴結炎,結核性淋巴結炎,貓抓病傳染性單核細胞增多症等相鑒別,PPD-NTM皮試有區別價值。

非結核性分枝桿菌病治療

總的治療原則是①聯用;②足量;③療程足(抗酸桿菌陰轉後繼續治療18~24個月);④盡可能選用利福平
1.藥物治療
(1)肺部感染  鳥-胞內分枝桿菌複合體MAIC感染引起的肺炎,用利福平、乙胺丁醇鏈黴素或利福平、乙胺丁醇和異煙肼治療。堪薩斯分枝桿菌感染者可聯合應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療18個月,如菌株對其耐藥可改為利福布汀、阿米卡星氧苄啶治療18個月。膿腫分枝桿菌肺病至今沒有可靠的抗生素用藥方案能治愈膿腫分枝桿菌肺病。周期性用多藥治療可以幫助控制癥狀和肺病進程。用藥方案包括一種大環內酯類聯合一種或多種經靜脈藥物(阿米卡星、頭孢西丁或亞胺培南)或多種非胃腸道藥物連用數月,如紅黴素(或阿奇霉素,或克拉霉素)合用環丙沙星治療。如患者有空洞/纖維結節性疾病或嚴重全身性感染,則須進行更積極的(強化)治療,推薦的治療方案為三聯用藥,可考慮:克拉霉素或阿奇霉素;利福布汀或利福平;乙胺丁醇。
(2)淋巴結炎  鳥-胞內分枝桿菌複合體MAIC引起淋巴結炎時可選用三聯藥物:阿奇霉素、利福布汀、阿米卡星。
(3)皮膚軟組織感染  由海分枝桿菌感染引起得皮膚軟組織感染,可選用多西環素+磺胺甲唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲唑)治療;或利福平+乙胺丁醇治療。克拉霉素或阿奇霉素單藥治療也可能有效。同時結合外科清創治療。若是由潰瘍分枝桿菌感染引起可選用利福平、阿米卡星或乙胺丁醇、甲氧苄啶治療,並結合手術清除。偶發分枝桿菌感染者以外科清除感染部位為主,同時應用阿米卡星、頭孢西丁、丙磺舒治療1個月、新大環內酯類阿奇霉素、克拉霉素也可選用。龜分枝桿菌感染引起的在外科清除皮下膿腫同時應用阿米卡星(或妥布霉素)、阿奇霉素(或克拉霉素)治療,必要時可加用亞胺培南,療程一般6個月。
(4)播散性NTM病  人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者併發堪薩斯分枝桿菌感染引起的播散性NTM病,可聯合應用環丙沙星(或左氧氟沙星)、阿米卡星、利福布汀、亞胺培南;或用阿奇霉素(或克拉霉素)、利福布汀(或利福噴汀)、氯法齊明、乙胺丁醇。
2.手術治療
外科切除可作為非結核分枝桿菌感染的輔助療法,適用於內科治療無效或失敗及複發性與頑固性咯血的患者。NTM淋巴結炎時,應盡可能作整個淋巴結腫塊切除,如已形成竇道及皮膚病變時,應將皮膚病變區一併切除。NTM皮膚軟組織感染時,在進行藥物治療同時對皮膚病變組織進行廣泛手術切除。NTM肺病應用藥物治療效果欠佳,大量排菌1年以上,肺部空洞等病變局限者,也可手術切除。