缺血性結腸炎

缺血性結腸炎概述

缺血性結腸炎是由於結腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所致的、以結腸供血不足為主要癥狀的一組綜合徵。缺血性結腸炎多由腸系膜上動脈的中結腸動脈,右結腸動脈非閉塞性缺血所致;少數由微小栓子或血栓形成閉塞性缺血所致。本病發病年齡多在50歲以上,其中半數患者有高血壓病、動脈硬化、冠心病、糖尿病。男性略多於女性,以急性腹痛腹瀉便血為其臨床特點,分壞疽型、一過型和狹窄型。

缺血性結腸炎病因

引起結腸缺血有很多原因,大體可分為兩大類,一類為血管阻塞型,另一類為非血管阻塞型。
1.血管阻塞型結腸缺血
在血管阻塞型結腸缺血中,比較常見的原因有腸系膜動脈的創傷、腸系膜血管血栓形成或栓塞,以及腹主動脈重建手術或結腸手術時結扎腸系膜下動脈。
2.非血管阻塞型結腸缺血
大多為自發性,通常不伴有明顯的血管阻塞,臨床上難以找到明確的引髮結腸缺血的原因。其中大部分患者為老年人,在發生結腸缺血性改變後,腸系膜血管造影顯示的血管異常可與臨床癥狀不相符。有多種原因可以誘發自發性結腸缺血,其中各種原因引起的低血壓最為常見,如感染性休克心源性休克過敏性休克、神經性休克等,同時伴有心臟病、高血壓、糖尿病以及同時服用可影響內臟血流的藥物(如升壓藥等),可以明顯增加結腸缺血的發生機會。腸系膜血供減少,引起結腸缺血;而大範圍急性腸系膜血供障礙又可引起明顯的不可逆性心輸出量減少,因而導致腸系膜缺血的惡性循環。

缺血性結腸炎臨床表現

腹痛、腹瀉和便血是最常見的臨床表現,大部分患者為50歲以上的老年人,沒有明顯的誘發因素。腹痛的部位大多與結腸缺血病變部位一致,多為突然發作的劇烈腹痛,呈痙攣性發作,持續數小時或數天,繼而出現腹瀉,糞便少量帶血,嚴重的患者可出現暗紅色或鮮血便,常有噁心、嘔吐腹脹,同時伴有體溫和血白細胞總數和中性粒細胞的升高。
腹部檢查,在病程早期或非壞疽型患者可聞及活躍的腸鳴音,病變部位的腹部有壓痛,直腸指診常可見指套上有血跡。
在非壞疽型患者,缺血性結腸炎常為自限性,多數病人隨著側支循環供血的建立,腸黏膜水腫逐漸吸收,黏膜損傷修複,癥狀在數天內好轉,腹痛、腹瀉和血便逐漸消失。如果腸壁缺血較重,潰瘍愈合需較長時間,腹痛消失後,腹瀉和便血可持續數周,但無加重趨勢。由於一過性缺血性結腸炎患者病程比較短,臨床表現比較輕,許多患者在發病時由於各種原因沒有行纖維結腸鏡檢查,誤診率很高。
壞疽型缺血性結腸炎患者大多為全身情況較差的老年人,常伴有其他慢性疾病。腹主動脈手術後伴發缺血性結腸炎的患者也可為壞疽型,由於術後早期手術本身引起的臨床表現與缺血性結腸炎的臨床表現難以鑒別,診斷困難,誤診率高。大部分壞疽型缺血性結腸炎起病急,腹痛劇烈,伴有嚴重的腹瀉,便血和嘔吐。由於毒素吸收和細菌感染,患者常伴有明顯的發熱和血白細胞計數增高,早期即可出現明顯的腹膜刺激徵。病變廣泛的患者還可伴有明顯的麻痹性腸梗阻,結腸膨脹,腸腔內壓力增高,腸壁受壓,使結腸缺血進一步加重缺血性結腸炎。同時,有效血容量的減少和毒素的吸收,可誘發休克,使腸壁的血供進一步障礙,發生腸壁壞死和穿孔,出現高熱、持續腹痛、休克等腹膜炎的表現。
40%~50%的患者伴有腸腔狹窄造成的腸梗阻表現。梗阻大多為不完全性,部分患者於發病後早期出現,同時伴有危險的結腸炎的其他臨床表現,尤其是壞疽型結腸炎,需要與結腸腫瘤引起的結腸梗阻鑒別。大部分患者的梗阻發生於發病後2~4周,由於病變部位有纖維化和瘢痕形成引起,此時腹痛、腹瀉等臨床癥狀已逐漸緩解。纖維結腸鏡檢查對鑒別診斷有很大幫助。

缺血性結腸炎檢查

1.血常規
白細胞和中性粒細胞的計數升高。
2.組織病理學檢查
肉眼見結腸黏膜淺表性壞死和潰瘍形成,或黏膜全層壞死。鏡檢可見黏膜下增生的毛細血管、成纖維細胞和巨噬細胞;黏膜下動脈中可有炎症改變和纖維蛋白栓子;黏膜固有層可呈透明樣變性;肉芽組織周圍可有嗜酸性粒細胞和含血紅蛋白鐵的組織細胞浸潤。慢性期表現為病變部位與正常黏膜組織相間的黏膜腺體損傷和腺體再生。
3.直腸指診
常可見指套上有血跡。
4.X線平片
腹部平片可見結腸和小腸擴張,結腸袋紊亂,部分患者可有腸管的痙攣和狹窄。壞疽型缺血性結腸炎有時可見結腸穿孔引起的腹腔內游離氣體以及由於腸壁進行性缺血、腸壁通透性升高引起的腸壁內氣體和門靜脈內氣體。
5.鋇灌腸造影
該檢查可以對病變的程度,尤其病變的範圍有比較全面的瞭解,但有引起結腸穿孔的危險,因此對病情嚴重,伴有大量便血以及懷疑有腸壞死的患者應慎用。
6.纖維結腸鏡檢查
是診斷缺血性結腸炎最有效的檢查方式。當患者被懷疑有缺血性結腸炎,但不伴有腹膜炎體徵,腹部X線平片沒有明顯結腸梗阻和結腸穿孔的影像表現時,應考慮行內鏡檢查
7.腸系膜動脈造影
由於大部分缺血性結腸炎患者的動脈阻塞部位在小動脈,腸系膜動脈造影檢查難以發現動脈阻塞的徵象。另外,由於造影劑有可能引起進一步的血栓形成,應謹慎使用。
8.CT掃描
部分患者可見到腸腔擴張,腸壁水腫引起的腸壁變厚等非特異性變化。

缺血性結腸炎診斷

1.五十歲及以上患者。伴有高血壓病、動脈硬化、冠心病、糖尿病等疾病,有時可有便秘,感染、服降壓藥、心律失常,休克等誘因。
2.突發腹痛,腹瀉及便血。
3.多有貧血,結腸鏡有特征性缺血壞死表現;鋇灌腸X線檢查,急性期可見拇指印,後期腸道狹管徵象;腸系膜動脈造影可發現血管狹窄或阻塞表現。

缺血性結腸炎治療

1.治療原則
禁食,中、高流量供氧;積極消除誘因及治療伴發病;擴充血容量,疏通微循環,改善腸黏膜缺血狀況;使用抗生素;改善全身狀況,抗休克,補液及糾正心衰;伴發病與合併症治療;必要時手術治療。
病理早期及時支持治療,包括禁食、補充血容量、維持水電解質平衡,維持心輸出量。可選用抗生素預防感染。嚴重患者如有腸穿孔或腹膜炎體徵,及早行剖腹探查術。
2.治療方法
(1)保守治療  絕大多數局限於腸壁內的非壞疽型病變的發展具有自限性,可以逐漸被吸收。即使部分患者發生結腸狹窄,也大部分為不完全性腸梗阻,可以通過保守治療緩解。
(2)手術治療  壞疽型缺血性結腸炎的病死率在很大程度上取決於診斷和手術治療的及時與否、患者的全身情況以及併發症的發生情況。一旦出現呼吸窘迫綜合徵、腎功能衰竭和持續性感染等嚴重併發症,病死率很高手術治療大多僅限於缺血性結腸炎的壞疽型患者,一旦確診,應儘早手術。壞疽型缺血性結腸炎伴明顯結腸擴張的患者應考慮行全結腸切除。對於病情持續2周以上,雖經積極保守治療病情仍無明顯緩解的患者也應考慮手術治療。大部分缺血性結腸炎引起的結腸狹窄為不完全性結腸梗阻,因而一般可以避免手術。對伴有慢性結腸梗阻臨床癥狀的患者,經積極保守治療不能緩解或與結腸惡性腫瘤鑒別有困難者宜採取手術治療,切除狹窄腸段,一期吻合重建腸道連續性,切除組織送病理檢查。

缺血性結腸炎預防

本病是老年病之一,發病突然,壞疽型預後極差,對治療成功與否影響重大。無論是內科、外科治療均應掌握時機,密切觀察,及時調整藥物,首先去除誘因,例如便秘、感染、心律失常、不合理使用降壓藥、休克等,建議患有冠心病、高血壓、動脈硬化及糖尿病的病人應堅持治療,多運動,促進血液迴流,若出現不明原因突發腹痛及便血應警惕此病發生。