膽道感染

膽道感染概述

膽道感染是指膽道系統的細菌性感染,包括急、慢性膽囊炎,急、慢性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎等,常與膽石症並存,兩者多互為因果關係。膽道感染發病率急腹症第2位,為外科常見、多發、難治性的一類疾病。

膽道感染病因

1.梗阻因素
結石、膽道寄生蟲、炎症粘連等都可引起膽道梗阻使膽汁淤滯。高濃度的膽汁酸可引起膽管系統細胞損害,加重黏膜炎症水腫。膽胰共同通道梗阻,胰液逆流入膽道,被激活的胰酶也會使膽道發生嚴重病變。
2.細菌感染
致病菌多為革蘭陰性桿菌,可由各種途徑侵入膽道,如腸道上行感染、全身或局部感染後經血行引起膽道感染和鄰近器官的炎症擴散等。
3.其他因素
一些嚴重創傷燒傷休克和大手術後患者,膽囊收縮功能降低,膽道系統局部血運障礙,導致膽道感染。

膽道感染臨床表現

膽道感染可單純存在,但多與膽石症同時存在,互為因果。膽石症可引起膽道梗阻,膽汁淤滯,細菌繁殖,導致膽道感染。膽石症在靜止期可無明顯癥狀及體徵,或僅有上腹部不適、隱痛、厭油膩食物等癥狀;當膽道某一部位發生膽石移動、梗阻或細菌感染時,可出現右上腹絞痛、發熱黃疸等癥狀。重症感染可併發膽囊壞疽穿孔、膽道出血肝膿腫中毒性休克等。

膽道感染檢查

1.體格檢查
右上腹膽囊區域可有壓痛,炎症波及漿膜時,可有腹肌緊張反跳痛墨菲徵(Murphy徵)陽性。有些患者可觸及腫大的膽囊並有觸痛。
2.血常規
白細胞計數增多及中性粒細胞百分比明顯升高。
3.B超檢查
可顯示膽囊增大,囊壁增厚,大部分患者還可見到膽囊結石影像。
4.血氣分析
可能出現代謝性酸中毒
5.腹腔穿刺
有助於本病的診斷。

膽道感染診斷

主要依靠病史、臨床表現和輔助檢查進行診斷。膽道感染常有反覆發作史,突出的癥狀是腹痛、發熱,右上腹有壓痛和腹肌緊張,急性膽管炎多以黃疸為其特點。膽道感染還應與胃十二指腸穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎膽道蛔蟲病等相鑒別。

膽道感染治療

1.非手術治療
僅適應於臨床癥狀較輕的急性期膽道感染,無明顯腹膜刺激癥狀或休克等嚴重併發症者。治療方法:①禁食、輸液、營養支持、補充維生素、糾正水電解質及酸鹼代謝失衡;②解痙止痛:膽絞痛發作時可用解痙藥物,鎮痛藥可選擇曲馬多哌替啶等藥物;③抗感染:選用對革蘭陰性菌及厭氧菌有效的抗生素,主張聯合、足量用藥,對急性梗阻性化膿性膽管炎應給予足量的廣譜抗生素做術前準備;④經皮肝穿刺膽囊引流(PTBD)。
2.手術治療
(1)手術原則:解除膽道梗阻,充分引流降低膽道壓力。做好術前準備,包括輸血、補液、靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。
(2)適應證:①膽汁性腹膜炎確診後應爭取儘早手術;②高熱、中毒性休克,在短時間內糾正無顯著改善或病情變化者;③在治療過程中併發肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔;④膽管結石;⑤經保守治療病情進展的患者。
(3)手術方法:①膽囊造口術:適用於高危患者或局部解剖關係不清的膽囊炎患者,造口術中有結石應取出,如患者病情恢復後,可於3個月後再行膽囊切除術;②膽囊切除術:適用於多數膽囊炎和膽囊結石患者:③膽總管探查、T形管引流術:適用於急性膽管炎、膽總管結石,可達到取出結石、引流膽汁的目的,一般同時切除膽囊,對於病情危重者可僅作膽總管探查。