反流性腎病

反流性腎病概述

病是間質性腎病的一種,以腎錶面的不規則粗大瘢痕、受累腎盞杵狀肥大和擴張變形、受累皮質萎陷退縮、膀胱輸尿管反流(VUR)為特征,以往稱為“慢性萎縮性腎盂腎炎”。在探測到瘢痕時膀胱輸尿管反流可能不明確或已經消失,部分病例的特征是反覆尿路感染(UTI)。由於瘢痕形成的程度不同,腎損害可為局限性和瀰漫性。

反流性腎病病因

病的病因是膀胱輸尿管反流。膀胱輸尿管反流是尿液通過不健全的膀胱輸尿管連接處的反流。生理情況下,輸尿管最後一段的活瓣機制的解剖功能完整性能防止這種反流。這一活瓣機制包括:輸尿管斜行穿過膀胱壁;輸尿管壁特殊的肌組織;輸尿管口黏膜瓣。前述活瓣機制解剖功能完整性的改變,將導致原發或繼發性膀胱輸尿管反流。
1.原發性膀胱輸尿管反流
原發性膀胱輸尿管反流臨床最常見。多見於小兒。為膀胱黏膜下輸尿管段的先天性異常,如先天性膀胱黏膜下輸尿管過短,膀胱三角肌組織發育不良等。隨著小兒成長,膀胱基部發育完善,反流多數會消失。
2.繼發性膀胱輸尿管反流
繼發性膀胱輸尿管反流可繼發於多種原因所致的膀胱頸或尿道梗阻(膀胱高壓),神經性膀胱(膀胱肌無力)、膀胱結核及膀胱手術後(引起輸尿管的損傷)等。
3.膀胱輸尿管反流的分級
目前被廣泛接受的仍是國際兒童膀胱輸尿管反流研究組提出的反流程度分級標準:
(1)Ⅰ級 僅累及輸尿管。
(2)Ⅱ級 累及輸尿管和腎盂,腎盞無擴張,腎盞穹隆正常。
(3)Ⅲ級 輸尿管輕中度擴張和(或)彎曲,腎盂輕中度擴張,穹隆無或僅輕微變鈍。
(4)Ⅳ級 輸尿管中度擴張和(或)彎曲,腎盂腎盞中度擴張,穹隆銳角消失但大多數腎盞乳頭外形存在。
(5)Ⅴ級 輸尿管、腎盂腎盞嚴重擴張和彎曲,大多數腎盞乳頭外形消失。

反流性腎病臨床表現

病臨床表現各異。尿路感染髮作次數、癥狀嚴重程度與反流程度和腎臟瘢痕程度無關,僅有一次感染病史的病例也可有嚴重反流。兒童發生第一次尿路感染不論其年齡、性別和癥狀嚴重程度均應進行有關檢查。小兒常在4歲以下發病,以反覆發作的尿路感染就診。內科病者多為女性中青年,多因單側腎萎縮、腎功能衰竭、尿路感染癥狀、高血壓等來就診。
反流性腎病最常見的臨床表現是尿路感染和多發生於排尿時的脅腹痛。尿路感染髮生率為63%~88%;蛋白尿的發生率為34.5%~54.7%,也可為反流性腎病的首發癥狀,因常在嚴重瘢痕形成數年後出現,提示膀胱輸尿管反流已導致腎小球病變,為預後不良指徵。即使術後膀胱輸尿管反流消失腎功能仍繼續惡化。另外本病還具有潛伏性的特點,常在妊娠時因尿路感染、蛋白尿、高血壓、先兆子癇或腎功能衰竭被首次發現。個別患者偶爾因其他原因接受影像學檢查,而被髮現單腎或雙腎瘢痕或萎縮或因發現無癥狀菌尿而考慮到本病的診斷。部分病例可長期無癥狀,直到腎功能不全進入尿毒症期才得以診斷。
反流性腎病病程中常見高血壓,在開始透析的患者中75%有高血壓。在成功的抗反流手術數年後,也可發生高血壓。高血壓嚴重程度與反流程度和尿路梗阻程度無明顯相關性。臨床上高血壓發生率為10.6%~38.1%,是反流性腎病的後期常見併發症;妊娠高血壓(妊高徵)可為反流性腎病的首發癥狀。約4%嚴重妊高徵病人有反流性腎病;可有夜尿、多尿、尿液濃縮功能異常;有10.2%~50%的反流性腎病可導致腎衰,一般發生腎衰的發病年齡在35歲以下。約半數病例就診時已有氮質血症。單側性反流性腎臟病的腎衰,是由於併發了雙側腎的腎小球病變。本病還可有遺尿史(4%~20%),腎結石(2.2%~18%),鏡下或肉眼血尿等。

反流性腎病檢查

室檢查
(1)尿液檢查  尿路感染時沉渣檢查可見白細胞尿膿尿,尿細菌培養陽性;尿中可見白細胞、紅細胞管型以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、尿比重尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現,尿NAG酶升高、尿β2-MG升高。濃縮功能減退和β2微球蛋白重吸收減少提示小管功能受損,蛋白尿多於1克/天時,提示本病繼發局竈節段性腎小球硬化
(2)血液檢查  可見血白細胞增高、核左移等全身感染性癥狀,Tamm-Hosfall抗體陽性,IgG升高,發生急性腎衰竭時可有氮質血症和血肌酐水平升高,當濃縮能力下降時可出現高鈉血症
2.其他輔助檢查
(1)腎活檢  本病典型病例的病理改變主要是皮質乳頭瘢痕形成、腎盞擴張、扭轉,病變以腎下極和上極最顯著,病變可為單側或雙側,腎臟有不同程度的縮小,也可極度萎縮。如大量反流繼續存在可見輸尿管擴張、彎曲。
(2)組織學檢查  反流性腎病腎組織學損害實際上與慢性腎盂腎炎無明顯區別,可見淋巴細胞浸潤、間質纖維化、小管退行性改變,萎縮小管內常有膠質管型,部分呈小管囊性擴張,小球玻璃樣變或消失,小動脈和葉間動脈由於收縮和內膜增厚而阻塞,部分病例在外髓帶和皮質可見含Tamm-Horsfall蛋白的淡染物質。這種病竈常被聚積的淋巴細胞和漿細胞包圍。在有尿路感染的病例,皮質萎縮常伴嚴重的呈放射狀分佈的炎症反應,並可從受損的髓質延伸到整個小葉,此時常見患腎縮小,腎盂腎盞擴張,皮質變薄,腎錶面有局竈性瘢痕。
(3)光鏡檢查及電鏡檢查  光鏡檢查可見腎小管萎縮,腎間質纖維化,有淋巴細胞浸潤,在皮質及外髓可見內含THP圓形的染色物,晚期病變可見腎小球局竈性硬化,熒光鏡可見部分腎小球內有IgM、IgG和C3沉積。電鏡檢查可見內皮下電子緻密沉積物。
3.影像學檢查
(1)尿路造影  本病最典型的改變是與扭曲的腎盞對應的皮質局竈性瘢痕。殘餘小葉可代償性肥大,呈現假性腫瘤影像,一般而言,患者尿路造影表現典型,呈現為“標準”影像。腎臟瘢痕對應扭曲且杵狀膨大的腎盞、正常皮質交替。
(2)超聲超聲  檢查顯示腎外形不規則,纖維瘢痕部位表現為反射增強,代償性肥大部位反射正常。94%的病例超聲與排泄性尿路造影檢查結果具有一致性。超聲檢查探測腎乳頭形態的靈敏性不如靜脈內腎盂造影,但能靈敏探測腎臟瘢痕。靜脈內腎盂造影對此效果差。
(3)腎掃描  腎掃描可作為診斷反流性腎病的補充手段。最常用的放射性核素是99mTc,該核素具有良好的物理特性。現有3種不同的99mTc標記複合物可用於臨床。①99mTc標記的DTPA複合物由腎小球濾過,在腎皮質無明顯停留,因此特別有利於評價集合系統功能和測定總的和單個腎小球濾過率。②99mTc標記的DMSA緩慢隨尿排泄而逐漸緩慢地在有功能的腎皮質聚積,DMSA掃描缺損反映出該處因缺血損害而低灌註或損害部位近端小管排出放射性核素減少。③99mTc標記的葡庚糖酸鹽具有以上兩者的優點:多數被排泄進入腎盂腎盞系統,但一部分被保留在腎皮質,註射後2~3h的延遲顯影對檢測急性腎盂腎炎以及皮質瘢痕特別有利,但對輕度腎盞異常的診斷效果不如靜脈內腎盂造影。
(4)X線排泄性膀胱尿道造影(VCUG) VCUG是檢查反流的傳統方法,對尿道和膀胱壁異常的診斷以及反流的精確分級很有價值,但該檢查有創傷性和痛苦性,並可能將細菌引入尿道,數字減影在排泄性膀胱尿道造影的應用提高了診斷反流的靈敏度和精確性。
(5)放射性核素膀胱造影  放射性核素膀胱造影由VCUG發展而來,其在性腺的放射劑量很低,在國外多家兒童醫院已成為可供選擇的檢查方法之一。比較核素膀胱造影和放射性X線排泄性膀胱尿道造影(VCUG),前者現被認為是篩查反流和判斷手術效果最有效的方法,其優點是放射劑量低;靈敏度高;可取得VCUG不能取得的數據參數如殘餘容量、反流量、反流時膀胱容量等。核素膀胱造影的缺點有不能評價尿道情況;不能按國際分級標準進行分級;也不能顯示輕微膀胱壁異常如小憩室等。核素膀胱造影的適應證如下:①反流患者接受內科治療或術後的隨訪檢查。②對反流兒童無癥狀同胞的篩查。③對易患膀胱輸尿管反流患兒(如脊髓脊膜膨出或其他功能性膀胱疾病)的系統檢查。④患UTI的女性患兒的初步篩選。
(6)計算機化斷層顯像(CT) 對檢測腎皮質瘢痕較準確,惟價格較昂貴。

反流性腎病診斷

靜脈腎盂造影和X線斷層攝影的改變
(1)腎盞杵狀變形及鄰近皮質瘢痕形成。
(2)腎皮質變薄,常發生於腎兩極單側或雙側,腎體積縮小或形態學上不相稱(兩腎長度相差1.5cm)。
(3)腎盂、腎盞輸尿管擴張,而無器質性梗阻。
2.可發現不同程度的膀胱輸尿管反流,但有約半數成人病例可無膀胱輸尿管反流。
3.排除繼發性膀胱輸尿管反流,此時膀胱輸尿管反流常是雙側性的。

反流性腎病治療

尿路感染
定期排空膀胱,最重要的是2次排尿(5分鐘內第2次排尿);長程低劑量抑菌療法治療最常用,每晚睡前排尿後服磺胺惡唑/甲氧苄啶(復方新諾明)半片連用6個月然後停藥觀察,若尿路感染又複發則重新開始治療,療程1~2年,對磺胺過敏者可單用甲氧苄啶(甲氧苄氨嘧啶)。亦可用喹諾酮類藥物,如氧氟沙星(氟嗪酸)。
2.防治脫水
應攝入充足水分。因為這種病人不能排出濃縮尿,所以,臨床上很易脫水;另外多飲水可降低腎髓質高滲狀態,有利於控制感染。

反流性腎病預後

反流性腎病的預後與蛋白尿、局竈性節段性腎小球硬化和進行性腎功能減退有重要關係。蛋白尿的程度與有無腎小球損傷及腎小球損傷的程度有很明顯相關性。進行性腎小球硬化是反流性腎病慢性腎衰發生的最主要的決定因素。

反流性腎病預防

病為多種病因引起的疾病,預防應從防治原發疾病入手,對於易引起反流的疾病,要認真檢查、明確診斷並積極對症治療,以防反流性腎病發生和進行性加重。