視神經炎

視神經炎概述

視神經炎(optic neuritis)或視神經乳頭炎,是視神經任何部位發炎的總稱,泛指視神經的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎症等疾病。臨床上根據病變損害發病的部位不同,將視神經炎分為球內和球後兩種,前者指視盤炎,後者系球後視神經炎。視神經炎大多為單側性,視乳頭炎多見於兒童,球後視神經炎多見於青壯年。

視神經炎病因

1.炎性脫髓鞘
是較常見的原因。炎性脫髓鞘性神經炎確切的病因不明,很可能是由於某種前驅因素如上呼吸道或消化道病毒感染、精神打擊、預防接種等引起機體的自身免疫反應,產生自身抗體攻擊視神經的髓鞘脫失而致病。
2.感染
局部和全身的感染均可累及視神經,而導致感染性視神經炎。
(1)局部感染  眼內、眶內炎症口腔炎症、中耳和乳突炎以顱內感染等,均可通過局部蔓延直接導致的視神經炎。
(2)全身感染  某些感染性疾病可導致視神經炎,如:白喉(白喉桿菌)、猩紅熱(鏈球菌)、肺炎(肺炎球菌、葡萄球菌)、痢疾(痢疾桿菌)、傷寒(傷寒桿菌)、結核(結核桿菌)、化膿性腦膜炎、膿毒血症等全身細菌感染性疾病,其病原體均可進入血流,在血液中生長繁殖,釋放毒素,引起視神經炎症。病毒性疾病如流感、麻疹腮腺炎帶狀皰疹水痘等,以及Lyme螺旋體、鉤端螺旋體,梅毒螺旋體、弓形體病、弓蛔蟲病、球蟲病等寄生蟲感染,都有引起視神經炎的報道。
3.自身免疫性疾病
系統性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、Behcet病、乾燥綜合徵結節病等均可引起視神經的非特特異性炎症。除以上原因外,臨床上部分病例查不出病因;其中部分患者可能為Leber遺傳性視神經。

視神經炎臨床表現

視神經炎是一種常見的眼科疾病,在人人都崇尚健康的年代,視神經炎給大家的眼部健康帶來了嚴重威脅,使患者生活在痛苦與不便之中。
(一)分類
瞭解視神經炎的臨床分類,可以對視神經炎有更加清楚地瞭解。根據臨床表現分為單純性視神經萎縮和非單純性視神經萎縮兩類。
1.非單純性視神經萎縮
主要表現為視神經乳頭邊界模糊,呈灰白色或蠟黃色,因神經膠質組織增生,生理凹陷消失,鞏膜篩板孔無法透見。乳頭周圍或整個眼底可見視網膜血管白鞘,充盈迂曲或變細,有的病例還有脈絡膜萎縮斑和色素沉著,主要包括:①視神經炎繼發視神經萎縮。②視神經乳頭水腫繼發視神經萎縮。③視網膜色素變性繼發視神經萎縮。
2.單純性視神經萎縮
主要表現為視神經乳頭邊界清,全部或部分蒼白,鞏膜篩板孔膜清晰可見。除視神經乳頭外,眼底無其他改變,主要包括:①球後視神經炎繼發視神經萎縮。②脫髓鞘疾病和腦白質營養不良導致視神經萎縮。③外傷性視神經骨管骨折、切斷或挫傷視神經導致。④顱內炎症導致的壓迫性視神經萎縮,常見於結核炎腦膜炎、隱性菌性腦膜炎或視交叉蛛網膜炎症局限於視神經顱內段者。
(二)主要臨床表現
1.視力下降
大多視力突然下降,甚至發病數日即可降至光感或無光感。
2.眼球疼痛
眼球轉動時眼球後部牽引樣疼痛,眶深部壓痛。
3.對光反射變化
瞳孔對光反射遲鈍或消失,或對光反應不持久。
4.眼底改變
視乳頭炎時視乳頭充血、輕度隆起(3D以下)、邊緣不清、生理凹陷消失,視網膜靜脈充盈迂曲,視乳頭周圍視網膜水腫混濁、火焰狀出血及黃白色滲出,有時可波及黃斑部導致黃斑部出現放射狀水腫皺褶。球後視神經炎時,早期眼底基本正常,晚期視乳頭顏色變淡,視神經萎縮。

視神經炎檢查

1.眼部檢查 
患眼瞳孔常擴大,直接光反應遲鈍或消失,間接光反應存在。單眼受累的患者通常出現相對性傳入性瞳孔障礙,該體徵表現為,患眼相對於健眼對光反應緩慢,尤其在檢查者將光線在兩眼之間交替照射時,緩解的瞳孔直徑比健眼大。眼底檢查,視乳頭炎者視盤充血、輕度水腫,視盤錶面或其周圍有小的出血點,但滲出物很少。視網膜靜脈增粗,動脈一般無改變。球後視神經炎者眼底無異常改變。
2.視野檢查
可出現各種類型的視野損害,但較為典型的是視野中心暗點或視野向心性縮小。
3.視覺誘發電位
可表現為P100波(P1波)潛伏期延長、振幅降低;球後視神經炎時,眼底無改變,為了鑒別是否偽盲,採用客觀的VEP檢查可輔助診斷。據研究,視神經炎發病時,90%的患者VEP改變,而視力恢復後僅10%的VEP轉為正常。
4.磁共振成像
眼眶的脂肪抑制序列MRI可顯示受累視神經信號增粗、增強;頭部MRI除可以幫助鑒別鞍區腫瘤等顱內疾病導致的壓迫性視神經病外,還可以瞭解蝶竇和篩竇情況,幫助進行病因的鑒別診斷;更為重要的是,通過MRI瞭解腦白質有無脫髓鞘斑,對選擇治療方案以及患者的預後判斷有參考意義。對典型的炎性脫髓性視神經炎,臨床診斷不需做系統的檢查,但應註意查找其他致病原因,如:局部或全身感染以及自身免疫病等;以下指引徵需系統檢查與其他視神經病鑒別:發病年齡在20~50歲的範圍之外;雙眼同時發病;發病超過14d視力仍下降。
5.電生理檢查
視覺誘發電位表現P波潛伏期延長,波幅值下降。
6.眼底熒光血管造影
視乳頭炎時早期靜脈期乳頭面熒光滲漏,邊緣模糊。靜脈期呈強熒光。

視神經炎診斷

根據病因、臨床表現及相關檢查即可做出診斷。

視神經炎治療

1.病因治療
2.皮質激素治療
性病例,由於視神經纖維發炎腫脹,若時間過長或炎性反應過於劇烈,可使視神經纖維發生變性和壞死。因此,早期控制炎性反應,避免視神經纖維受累極為重要。
部分炎性脫髓性視神經炎患者,不經治療可自行恢復。使用糖皮質激素的目的是減少複發,縮短病程,據研究,單純口服潑尼松的複發率是聯合靜脈註射組的2倍,其使用原則如下:
(1)患者為首次發病,以前並無多發性硬化或視神經炎病史,①若MRI發現至少一處有脫髓鞘,可使用糖皮質激素衝擊療法,加速視力恢復、降低複發幾率;②MRI正常者,發生多發性硬化(MS)的可能很低,但仍可用靜脈給糖皮質激素衝擊治療,加速視力的恢復。
(2)對既往已診斷多發性硬化或視神經炎的患者,複發期可應用糖皮質激素衝擊療法,或酌情選擇免疫抑製劑、丙種球蛋白等,恢復期可使用維生素B族藥及血管擴張劑。
對感染性視神經炎,應與相關科室合作針對病因給予治療,同時保護視神經;自身免疫性視神經病也應針對全身性自身免疫性疾病進行正規、全程的糖皮質激素治療。
3.血管擴張劑 
球後註射妥拉蘇林或口服妥拉蘇林、煙酸等。
4.支持療法 
維生素B1和維生素B12肌肉註射,每日一次,還可用三磷酸腺苷肌註,每日一次。
5.抗感染治療 
如有感染可使用抗生素青黴素、先鋒霉素)。