天皰瘡

天皰瘡概述

天皰瘡是一種慢性、複發性、嚴重的表皮內棘刺松解性大皰性皮膚病。患者體內存在針對Ca2+依賴的細胞間粘連分子——鈣粘蛋白的抗體,因此,在正常皮膚或黏膜上出現鬆弛性水皰,尼氏徵陽性。

天皰瘡病因

本病病因尚未完全明確,現認為是一種自身免疫性疾病。天皰瘡的抗原主要是橋粒,抗體主要是IgG,可見四種IgG亞型,少數為IgA。抗體結合到表皮細胞上,導致棘刺松解。天皰瘡抗原的cDNA序列與鈣粘蛋白有明顯的同源性,故天皰瘡抗體也損害了表皮細胞間的粘連功能,導致棘刺松解。

天皰瘡臨床表現

發病年齡差別很大,平均發病年齡是50~60歲,男女發病率相近。我國傳統上將天皰瘡分為四型:尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型。
1.尋常型天皰瘡
是天皰瘡中最常見的一型,半數以上患者先是口腔黏膜發生水皰和糜爛,而後出現皮膚損害,經久不愈。以後在外觀正常的皮膚出現黃豆至核桃大的水皰,皰液清或稍渾,皰壁薄而鬆弛易破,尼氏徵陽性。水皰破裂顯露潮紅糜爛面,有少許滲液或結,創面愈合慢,自覺灼痛,愈後留色素沉著和粟丘疹。水皰可以發生於全身任何部位,常見於頭面、頸、胸背、腋下、腹股溝等處。可有甲營養不良和急性甲溝炎下出血。妊娠期嚴重的天皰瘡可出現早產死胎
2.增殖型天皰瘡
發病年齡較年輕。皮損好發於脂溢部位,如頭面、腋下、臍窩、胸背、陰股部等處。初起為鬆弛性水皰,極易破裂形成糜爛面和蕈樣、乳頭狀增生,在摩擦部位尤為明顯。損害錶面有漿液或膿液滲出,覆有厚痂,周圍有炎性紅暈。損害聚集成群或擴大融合成片,有腥臭。皮膚損害可發生於黏膜損害前或損害後。自覺癥狀不明顯。病程中由於繼發細菌感染,有時有高熱等癥狀。病變時重時輕,病程較尋常型長。
本病分兩型:
(1)重型(Neumann型)  皮損為水皰和大皰,破裂後肥厚性顆粒狀的糜爛面,很容易出血,所形成的增殖性斑塊處有血清和膿液滲出,四周圍小膿皰。邊界處糜爛形成新的增殖斑塊,最後這些增殖性損害變得乾燥、角化過度、皸裂。本型病程長,在糖皮質激素應用前很難自行緩解。
(2)輕型(Hallopeau型)  早期皮損以膿皰而不是水皰為特征。皰破後形成增殖性斑塊。斑塊四周有小膿皰。在損害內可培養出多種細菌。本病慢性經過,病情輕,能自行緩解,預後良好。
3.落葉型天皰瘡
多在頭面、軀幹外觀正常皮膚上發生鬆弛大皰,尼氏徵陽性,皰壁菲薄,極易破裂,很快幹燥,結黃褐色薄痂,痂皮中心附著,邊緣游離,痂下濕潤,漸發展至全身。皮膚暗紅,覆大量葉片狀痂皮,有惡臭。有時無明顯水皰而似剝脫性皮炎。口腔損害少見,毛髮稀疏,常可脫光。指甲可見營養不良改變。自覺瘙癢或灼痛,全身癥狀輕重不一,可有發熱畏寒、精神障礙等。病程可持續10年以上,預後較好,易被糖皮質激素控制,部分患者可完全緩解。
4.紅斑型天皰瘡
又稱Senear-Usher綜合徵。皮損發生於頭部、前額、鼻、兩頰、耳殼,有時胸背部、腋窩、腹股溝也可被侵犯,但很少累及四肢。頭面部皮損類似盤狀或系統性紅斑狼瘡脂溢性皮炎。局限性紅斑上有脂性鱗屑、黃痂。上述皮損出現一至數月後,胸背部和四肢突然發生鬆弛性大皰,皰壁薄,易破,糜爛面漸擴大,滲液較多,錶面常結成污穢色、黑褐色痂和脂性厚痂,不易脫落,預後留棕褐色色素沉著。水皰此起彼伏,尼氏徵陽性。一般無黏膜損害。自覺瘙癢,全身癥狀不明顯。

天皰瘡檢查

1.刮取新鮮水皰基底組織液塗片
用姬姆薩染色,可見單個或成群的松解游離的棘細胞,胞核大而染色均勻核周有一透明帶,周邊的細胞濃染,棘突消失此即棘突松解細胞,對天皰瘡有診斷意義。
2.直接免疫熒光檢查
取水皰或其周圍皮膚作冰凍切片可見棘細胞間有免疫球蛋白(IgG)和補體(C3)沉積。此外25%-30%患者可見有IgA和IgM。非病損部約60%有IgG和C3沉著。
3.間接免疫熒光檢查法
在患者血清中,大約100%有天皰瘡抗體。抗體效價和病情大致是平行的。
4.血漿總蛋白降低和不同程度貧血
初起血常規檢查可有白細胞總數、嗜中性與嗜酸性白細胞增加,血沉常不同程度加速
5.紅斑性天皰瘡
尚有抗核抗體陽性,表皮與真皮接合部有IgG和C3 沉著,類似紅斑狼瘡所見。 

天皰瘡診斷

診斷要點為皮膚上有鬆弛大皰,尼氏徵陽性,常伴有黏膜損害,水皰基底塗片可見天皰瘡細胞,組織病理改變有特征性,表皮內有棘刺松解。間接免疫熒光檢查血清中有天皰瘡抗體,水皰周圍正常皮膚或新皮損直接免疫熒光檢查,表皮細胞間有IgG和C3沉積。

天皰瘡治療

1.一般支持治療 
極為重要,對損害廣泛者應給予高蛋白飲食,補充多種維生素。註意水、電解質平衡,禁食者應由靜脈補充。全身衰竭可多次小量輸血或血漿。加強護理,註意皮膚清潔衛生,以減少創面繼發感染,並防止發生壓瘡
2.全身治療
(1)糖皮質激素  為治療本病首選藥物,儘量做到及時治療,足量控制,正確減量,繼用最小維持量。病情嚴重者可採用衝擊療法。應用糖皮質激素的患者,近半數死於糖皮質激素的併發症,如呼吸道感染、肺栓塞糖尿病和消化道潰瘍,故必須隨時警惕其不良反應的發生,及時採取相應措施處理。
(2)免疫抑製劑  可抑制自身抗體的形成,是本病主要的輔助治療方法,與糖皮質激素聯合應用,可提高療效,減少激素用量。常用者為硫唑嘌呤環磷酰胺
(3)金製劑  使用糖皮質激素控制病情後,可加用金製劑治療。
(4)血漿交換療法  適用於病情嚴重、糖皮質激素和免疫抑製劑聯合治療無效、血中天皰瘡抗體滴度高的患者,大劑量糖皮質激素治療有副作用或療效不明顯時可選用。每周1或2次,每次交換1~2L,根據病情可連續進行4~10次。如與小劑量的糖皮質激素或免疫抑製劑並用效果最好。
(5)其他  少數病例用以下藥物治療有效,如氨苯楓、磺胺吡胺、煙酰胺、四環素,單純或與糖皮質激素聯合使用。大劑量免疫球蛋白可是天皰瘡很快緩解,但持續時間短。阿維A聯合潑尼松治療增殖型天皰瘡。
3.局部治療
註意口腔衛生,治療牙周疾病。口腔糜爛可用2%硼酸溶液或1%過氧化氫每3~4小時漱口一次。疼痛明顯時可在進食前塗用3%苯唑卡因硼酸甘油溶液,或1%普魯卡因液含漱。皮損少時,糜爛面外用鋅氧油、2%甲紫鋅氧油。紅斑損害可外用糖皮質激素霜。損害廣泛時,註意避免條件致病菌感染,如滲液結痂較多,病人一般情況好,可採取藥浴,如1:10000高錳酸鉀液進行藥浴。外用抗生素、抗真菌製劑。