膜性腎病

膜性腎病概述

膜性腎病是一個病理形態學診斷名詞,是導致成人腎病綜合徵的一個常見病因,其特征性的病理學改變是腎小球毛細血管袢上皮側可見大量免疫複合物沉積。臨床表現為腎病綜合徵(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫高脂血症),或無癥狀、非腎病範圍的蛋白尿。

膜性腎病病因

膜性腎病按發病原因可分為特發性和繼發性膜性腎病。
1.特發性膜性腎病
大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關,抗磷脂酶A2受體抗體與足細胞上的相應抗原結合,形成原位免疫複合物,繼而通過旁路途徑激活補體,形成C5b-9膜攻擊複合物,損傷足細胞,破壞腎小球濾過屏障,產生蛋白尿。
2.繼發性膜性腎病
繼發於很多系統性疾病,如系統性紅斑狼瘡,類風濕性關節炎,乙肝病毒感染,以及藥物、毒物、腫瘤或環境因素等,引起繼發性膜性腎病的藥物主要有一些金製劑、汞、青黴胺、布洛芬、雙氯芬酸等。

膜性腎病臨床表現

1.年齡
以40歲以上多見,起病往往較隱匿。
2.腎病綜合徵
臨床表現為腎病綜合徵(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水腫、高脂血症),或無癥狀、非腎病範圍的蛋白尿。
3.鏡下血尿
可伴少量鏡下血尿。
4.高血壓和/或腎功能損傷
部分病人伴高血壓和/或腎功能損傷。
5.體徵
雙下肢或顏面水腫,嚴重時可出現腹腔積液胸腔積液,多為漏出液;部分患者可無臨床癥狀,在常規體檢時發現有蛋白尿。

膜性腎病檢查

1.輔助檢查
(1)尿蛋白定量  通常>3.5g/天,但很少超過15g/天;
(2)低蛋白血症  血漿自蛋白<30g/L;
(3)高脂血症  以膽固醇升高為主;
(4)自身抗體  陰性,血清補體水平正常;
(5)乙型肝炎和丙型肝炎病毒標誌物檢查  陰性。
2.腎活檢
光鏡、免疫病理、電鏡等腎活檢的病理檢查。

膜性腎病診斷

診斷上要依靠臨床表現及腎活檢病理改變。腎活檢病理改變如下:
1.光鏡
腎小球毛細血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎症滲出性病變;晚期可出現系膜區增寬、節段性細胞增生;也可表現為腎小球毛細血管袢節段塌陷、廢棄,甚至整個腎小球毀損。
2.免疫病理
IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分佈,多數患者可伴有C3沉積,少數病例尚可見IgM和IgA沉積。
3.電鏡
腎小球毛細血管襻基底膜上皮側見電子緻密物沉積。Ⅰ期:上皮側電子緻密物較小,呈散在性分佈,基底膜結構完整。Ⅱ期,上皮側緻密物增多,基底膜樣物質增生,向上皮側突起起形成釘突。Ⅲ期:基底膜樣物質進一步包繞電子緻密物至膜內,基底膜明顯增厚,出現不規則分層。Ⅳ期:基底膜內電子緻密物開始吸收,出現電子透亮區,基底膜呈蟲蝕樣改變。如果在系膜區和內皮下見電子緻密物,應註意繼發性病因的存在。

膜性腎病治療

1.非免疫治療
針對尿蛋白定量<3.5g/天,血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者。
(1)控制血壓  血壓控制在125/70mmHg以下,藥物首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。
(2)抗凝治療  針對膜性腎病患者靜脈血栓的高發生率,可預防性地給予抗凝治療。存在高危因素(尿蛋白持續>8g/天,血漿自蛋白<20g/L,應用利尿劑或長期卧床等)的患者應積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素註射劑,如患者長期低蛋白血症,可考慮切換口服華法令抗凝治療,但需密切監測凝血功能。
(3)低蛋白飲食  大量蛋白尿患者飲食中蛋白質攝入宜限制在0.8g/(kg•d),同時給予充分的熱量,總熱量一般應保證146.54kJ(35kcal)/(kg•d)。
(4)其他  包括治療水腫、高脂血症等。
2.免疫治療
免疫抑製劑治療取決於其蛋白尿的程度、持續時間以及腎功能的狀態。一般認為蛋白尿>3.5g/天伴腎功能減退,或蛋白尿>8g/天的高危患者應予以免疫治療。
膜性腎病免疫治療方案及其療效評價,也存在很大的爭議,總體認為單獨應用糖皮質激素(以下簡稱激素)無效,激素+環磷酰胺(CTX)或環孢素A(CsA)治療,能使部分患者達到臨床緩解。對於療效的判斷不一定追求達到完全緩解(尿蛋白量≤0.3g/天),部分緩解(尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%,血清白蛋白>30g/L)同樣也能有效地改善患者的預後。