腎動脈狹窄

腎動脈狹窄概述

腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病,臨床上主要表現為腎血管性高血壓缺血性腎病。只要及時解除腎動脈狹窄或阻塞,病變血管重新通暢後,高血壓可被治愈,腎功能減退可以逆轉。

腎動脈狹窄病因

腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發育不全引起,在亞洲地區,還可由大動脈炎導致本病。動脈粥樣硬化是最常見病因,約占腎動脈狹窄患者的80%,主要見於老年人,而後兩種病因則主要見於青年人,女性居多。
腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓,這是由於腎缺血刺激腎素分泌,體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活化,外周血管收縮,水鈉瀦留而形成。動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病,患側腎臟缺血導致腎小球硬化腎小管萎縮及腎間質纖維化。

腎動脈狹窄臨床表現

1.腎性高血壓
臨床表現與原發性高血壓相似,但病史有以下特點:①年齡多在35歲以下和55歲以上,而以年輕人發病較多見;②病史短,病情發展快;③原有較長期高血壓,突然加重;④腹部或腰部疼痛或損傷後血壓急劇升高(提示腎動脈栓塞或腎動脈夾層動脈瘤);⑤多無高血壓家族史;⑥一般抗高血壓藥物效果不滿意。
2.缺血性腎臟病
可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現為腎功能緩慢進行性減退,由於腎小管對缺血敏感,故其功能減退常在先(出現夜尿多,尿比重滲透壓減低等遠端腎小管濃縮功能障礙表現),而後腎小球功能才受損(患者腎小球濾過率下降,進而血清肌酐增高)。尿改變常輕微(輕度蛋白尿,常<1g/d,少量紅細胞及管型。後期腎臟體積縮小,且兩腎大小常不對稱(反映兩側腎動脈病變程度不等)。
另外,部分腎動脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音(高調、粗糙收縮期或雙期雜音)。

腎動脈狹窄檢查

1.篩選檢查
篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者,可做經皮腎動脈造影術。腎動脈造影對腎動脈狹窄診斷最有價值,是診斷腎血管疾病的“金指標”,可反映腎動脈狹窄的部位、範圍、程度、病變性質、遠端分支及側支循環情況,並可觀查腎臟形態和功能改變以及對血管擴張或手術指徵的判斷。
本病的發病率相對較低,因此一般不提倡對所有高血壓患者進行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄。因此臨床上常出現醫生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。
2.實驗室檢查
部分患者可能有高血脂高血糖等實驗室檢查異常表現。
3.多普勒超聲技術
用腹部B超檢查腎動脈和Doppler測定腎血流技術相結合是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法。統計顯示該技術診斷腎動脈狹窄的陽性與陰性預測值均在90%以上。當然操作者的經驗對於準確診斷十分重要,檢查時腎動脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術以及附近其他腎血管的影響。有時腹部B超也可作為瞭解腎臟有無萎縮或形態改變的篩選檢查。
4.磁共振成像(MRI)和CT掃描
近年來磁共振成像和斷層掃描也被用於腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達92%~97%,而最近的報道顯示,CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學檢查,其敏感性和特異性分別可達98%和94%。
5.核素腎血流圖檢查
用於檢測腎臟分腎功能,評估腎功能受損情況,為治療腎動脈狹窄提供依據,也是術後隨訪的重要指標。
6.卡托普利-腎素激發試驗
正常情況下,服用轉換酶抑製劑卡托普利後,通過抑制血管緊張素Ⅱ的負反饋作用可增強機體的高腎素反應。這種反應在腎動脈狹窄患者中尤為突出,口服卡托普利1h之後血漿腎素增高程度顯著大於原發性高血壓。該項檢查的敏感性和特異性可分別達到93%~100%及80%~95%。
7.卡托普利-放射性核素
腎動脈狹窄時刺激腎素-血管緊張素系統活性,通過血管緊張素Ⅱ對出球小動脈的收縮作用,有助於維持腎小球內壓及腎小球濾過率。使用轉換酶抑製劑(如卡托普利)抑制血管緊張素Ⅱ的生成,可降低腎小球內壓及腎小球濾過率。在服用卡托普利前和服用之後,用放射性核素技術能夠更理想地檢測單側腎髒的缺血情況,其敏感性和特異性可達90%以上。

腎動脈狹窄診斷

ARAS是一進展性疾病,但具可治性。早期發現、診斷和及時干預治療可有效控制高血壓,並阻斷對腎髒的損害,下列臨床表現可為ARAS診斷提供線索:
1.<20~30歲或>55~60歲時發生的高血壓,特別是無高血壓家族史者。
2.先前血壓正常或血壓控制良好者,出現中、重度高血壓並難以控制者。
3.有或無高血壓,新近出現不好解釋的腎功能惡化而尿檢改變較輕者;或使用ACEI後腎功能急劇減退者。
4.存在心、腦血管等全身動脈硬化者,或反覆發作性肺水腫者(消除腎動脈狹窄後,肺水腫即戲劇性不再發生,其機制不明)。
5.腹部血管雜音,或影像學檢查示雙側腎臟大小不等,長徑相差1.5cm者。
臨床懷疑ARAS者,可進一步選擇下列檢查以明確診斷腎臟彩色多普勒超聲、卡托普利核素腎顯像、螺旋CT血管造影(血肌酐≤221μmol/L時選用)、磁共振血管成像(血肌酐>221μmol/L時選用)與數字減影腎動脈造影。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的“金標準”,它可準確顯示腎動脈狹窄的部位、病變的範圍、狹窄的程度以及間接提示動脈狹窄的病因。但腎動脈造影系一有創操作,造影劑有可能引起急性腎損傷,導致造影劑腎病.故應嚴格把握其適應證,並做好預防措施。
腎動脈狹窄包括腎動脈主幹及其分支的狹窄性病變,造成腎的灌註壓低下,促進腎小球旁細胞分泌過多的腎素,導致高血壓發生。

腎動脈狹窄治療

針對腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病,目前存在如下3種治療:
1.血管成形術
常做經皮經腔腎血管成形術(PTRA,用球囊擴張腎動脈),此治療尤適用於纖維肌性發育不全患者。由於動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴張術後易發生再狹窄使治療失敗,故這些患者擴張術後應放置血管支架。
2.外科手術
包括動脈內膜切除術、旁路搭橋術及自身腎移植術使病腎重新獲得血供。
3.內科藥物治療
藥物治療不能阻止腎動脈狹窄進展,但能幫助控制高血壓,改善癥狀。單側腎動脈狹窄呈高腎素者,現常首選ACEI或ARB,但是必須從小量開始,逐漸加量,以免血壓下降過快過低。雙側腎動脈狹窄者應禁服上述藥物。為有效控制血壓,常需多種降壓藥物配伍應用。現代強效降壓藥甚多,藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓,而且在患者遠期存活率上藥物治療也與PTRA無差異,所以目前不少學者認為腎血管性高血壓應首選藥物治療。至於已導致缺血性腎臟病的腎動脈狹窄,為防止狹窄和腎功能損害進展,適時進行PTRA並放置血管支架仍為首選,若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失敗,則可考慮外科手術治療。