胎兒生長受限

胎兒生長受限概述

胎兒生長受限(FGR)又稱宮內生長受限(IUGR),是指胎兒大小異常,在宮內未達到其遺傳的生長潛能。胎兒出生體重低於同孕齡平均體重的兩個標準差,或低於同齡正常體重的第10百分位數。鑒於並非所有低於第10百分位數的胎兒均為病理性生長受限,也有人提出以低於第3百分位數為準。我國發生率為6.39%,是圍生兒死亡的第二大原因。死亡率為正常發育兒的6~10倍。在死亡中約占圍生兒的30%,產時宮內缺氧圍生兒中50%為FGR。

胎兒生長受限病因

影響胎兒生長的因素,包括母親營養供應、胎盤轉運和胎兒遺傳潛能等,其病因複雜。約40%患者病因尚不明確。主要危險因素有:
1.孕婦因素
(1)營養因素  孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關。
(2)妊娠併發症與合併症  併發症如妊娠期高血壓疾病多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝過期妊娠妊娠期肝內膽汁淤積症等,合併症如心臟病、慢性高血壓腎炎貧血、抗磷脂抗體綜合徵等,均可使胎盤血流量減少,灌註下降。
(3)其他  孕婦年齡、地區、體重、身高、經濟狀況、子宮發育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內感染、母體接觸放射線或有毒物質等。
2.胎兒因素 
研究證實,生長激素胰島素樣生長因子、瘦素等調節胎兒生長的物質在臍血中降低,可能會影響胎兒內分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發育異常時,也常伴有胎兒生長受限。
3.胎盤因素 
胎盤各種病變導致子宮胎盤血流量減少,胎兒血供不足。
4.臍帶因素 
臍帶過長、臍帶過細(尤其近臍帶根部過細)、臍帶扭轉、臍帶打結等。

胎兒生長受限分類

胎兒發育分三階段。第一階段(妊娠17周之前):主要是細胞增殖,所有器官的細胞數目均增加。第二階段(妊娠17~32周):細胞繼續增殖並增大。第三階段(妊娠32周之後):細胞增生肥大為其主要特征,胎兒突出表現為糖原和脂肪沉積。根據FGR發生時期,胎兒體型及結合發病原因分為三類:
1.內因性勻稱型FGR 
系原發性FGR,於受孕或胚胎早期,有害因素即產生作用,使胎兒在體重、頭圍和身長三方面收到抑制。因頭圍和腹圍均小,故為勻稱型FGR。其原因多為遺傳物質如基因染色體異常或外界有害因素如病毒感染中毒、放射性物質影響。
2.外因性不勻稱型FGR 
孕早期胚胎發育正常,晚期才收到有害因素影響,因而胎兒內部器官發育正常,頭圍身高不受影響,但體重較輕,顯得胎頭較大,故為不勻稱型FGR。其基本原因為胎盤功能不足。常見病因為妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎炎糖尿病、雙胎、過期妊娠、煙酒等。
3.外因性勻稱型FGR 
為以上兩種類型的混合型。由於重要生長因素如葉酸氨基酸或其他營養物質缺乏引起,致病因素雖是外因,但在整個妊娠期卻都發生影響,所以後果類似內因性FGR。

胎兒生長受限臨床表現

1.內因性勻稱型FGR
(1)新生兒體重、頭圍、身長勻稱,但與孕周不符,外表無營養不良狀態,器官分化和成熟度與孕周相稱,但各器官的細胞數均減少;腦重量低,神經功能不全和髓鞘形成延緩;胎盤較小,除非胎盤受到感染,組織無異常。
(2)半數胎兒有嚴重先天性畸形。
(3)無胎兒缺氧現象,但有輕度代謝不良。
(4)新生兒生長髮育有困難,常伴有腦神經發育障礙。
2.外因性不勻稱型FGR
(1)胎兒發育不均勻,頭圍和身長與孕周符合,體重偏低,胎頭較大而腹圍較小;外表有營養不良或過熟情況;各器官細胞數正常,但細胞體積縮小,尤其是肝臟內細胞團數目減少;胎盤常有病理變化,但體積不小,DNA含量基本正常。
(2)常有胎兒缺氧現象及代謝不良。
(3)由於肝臟較小,要供應葡萄糖給相對大的大腦,故出生後常發生新生兒低血糖
(4)新生兒出生後軀體發育正常,但由於在圍產期缺氧,常有神經損傷。
3.外因性勻稱型FGR
(1)新生兒體重、身長與頭徑均減少,發育勻稱但有營養不良表現;各器官均小,肝脾更嚴重;器官的細胞數目可減少15%~20%,有些細胞體積也縮小;胎盤小,外表無異常,但DNA量減少。
(2)在新生兒期還受到營養不良的影響,60%的患兒腦細胞數目也減少。

胎兒生長受限檢查

1.產前檢查 
詳細、認真地詢問孕產史,對具有可能發生FGR的因素者,應警惕FGR的發生。
(1)宮底高度及體重的測量:根據宮底高度、腹圍、孕婦體重,推測胎兒的大小和增長速度。
(2)註意孕婦體重,從孕13周起,體重以平均每周增加350g的速度直至足月。
2.尿雌三醇測定
3.妊娠特異蛋白(SP1)測定
4.超聲檢查 
對疑有胎兒生長受限者,應進行系統地超聲測量胎頭雙頂徑,每2周1次,觀察胎頭雙頂徑增長情況。
5.臍動脈速率波形

胎兒生長受限診斷

孕期準確診斷FGR並不容易,往往需要在分娩後才能確診。密切關註胎兒發育情況是提高FGR診斷率及準確率的關鍵。沒有高危因素的孕婦應在孕早期明確孕周,並通過孕婦體重和子宮長度的變化,初步篩查出FGR,進一步經超聲檢查確診。有高危因素的孕婦還需從孕早期開始定期進行超聲檢查。根據各項衡量胎兒生長髮育指標及其動態情況,及早診斷FGR。
1.測量子宮長度、腹圍、體重,推測胎兒大小
(1)子宮長度、腹圍值連續3周測量均在第10百分位數以下者,為篩選FGR指標,預測準確率達85%以上。
(2)計算胎兒發育指數。胎兒發育指數=子宮長度(cm)-3×(月份+1),指數在-3和+3之間為正常,小於-3提示可能為FGR。
(3)於孕晚期,孕婦每周增加體重0.5kg。若體重增長停滯或增長緩慢時,可能為FGR。
2.B型超聲檢查 
應用B超測定胎兒身體不同部位的數值,包括胎兒頭臀長,胎頭雙頂徑頭圍、胸圍、腹圍、股骨長等參數值作為生長指標,以評估胎齡及胎兒生長情況。利用頭圍腹圍比值(HC/AC)可發現85%的FGR。正常發育胎兒HC/AC於孕32周大於1,孕32~36周以後則小於1,對稱型FGR比值可正常;不勻稱型FGR比值隨孕周上升。

胎兒生長受限治療

1.確定病因
按病因治療。
2.除外胎兒畸形
3.一般治療
(1)左側卧位休息可使腎血流量和腎功能恢復正常,從而改善子宮胎盤的血流,促進胎兒生長髮育。
(2)消除引致FGR的主導因素,如停止吸煙、飲酒,改變偏食等不良飲食習慣。
(3)孕母營養治療包括高蛋白、高能量飲食的營養配餐和靜脈滴註營養治療。復方氨基酸復方丹參和維生素C聯合治療。
4.治療後監測胎兒增長及宮內安危情況
(1)每天1次無應激試驗,必要時行宮縮素激惹試驗。
(2)定期B超監測胎兒生長情況、羊水狀態及胎盤成熟度
5.適時終止妊娠
對FGR伴妊娠合併症或併發症治療效果不佳、胎盤功能低下者,雖妊娠未達37周,需終止妊娠。應進行羊水檢查胎肺成熟度,並給地塞米松促胎肺成熟,按宮頸條件決定引產方式。如功能低下,胎兒宮內缺氧嚴重,應考慮剖宮產術。

胎兒生長受限預後

IUGR兒的圍生期死亡率較同期正常圍生兒高4~6倍。在妊娠期給予適當的早期治療能使IUGR兒圍生期死亡率自25.5%下降到10.6%。其中較重的先天性畸形或遺傳病常造成死胎早產、宮內窘迫、或新生兒窒息,是IUGR兒死亡的原因。如胎兒無上述先天異常,由其他因素所致的IUGR,只需能得到較早期的正確診斷,通過適當治療,均能存活到足月分娩。
因IUGR兒處於低氧環境中,故臨產時胎兒窘迫的發生率為正常的3~4倍。因此,出生後常易發生新生兒窒息、低氧血症胎糞吸入綜合徵紅細胞增多症酸中毒低血糖等。
此外,IUGR兒皮下脂肪少,出生後體溫不易維持。由於體溫低,易發生硬腫症。一般IUGR兒出生後度過剛出生時一些不良預後,在最初的一周內生長髮育可較正常新生兒為快,但以後生長速度就減慢,至5歲時,可比正常兒體重低20~25個百分位,且智力發育顯著較差。