腹主動脈腔靜脈瘺

腹主動脈腔靜脈瘺概述

與下腔靜脈之間出現直接的血流溝通即為腹主動脈腔靜脈瘺。1831年,James Syne首次報道了腹主動脈瘤破入下腔靜脈引起主動脈-下腔靜脈瘺(ACF),是腹主動脈腔靜脈瘺中最常見原因。發生部位多在主動脈遠端或位於髂總靜脈匯合部稍上方。

腹主動脈腔靜脈瘺病因

病因可分為自發性、創傷性、醫源性3類。其中自發性ACF中90%以上由動脈硬化性腹主動脈瘤所引起。合併ACF的腹主動脈瘤瘤體常較大,其直徑多在6cm以上。由於腹主動脈與下腔靜脈緊密毗鄰,隨著瘤體增大,將與周圍組織炎性粘連,加以搏動性壓力的持續作用,使腹主動脈瘤右後壁與下腔靜脈壁受壓壞死,最終形成ACF。創傷性可見於刀刺傷及槍彈傷等。醫源性可見於腰椎間盤突出症時手術完全切除椎間盤時。

腹主動脈腔靜脈瘺臨床表現

為腹主動脈瘤的局部表現和動靜脈分流引起的血流動力學變化兩個方面。
大多數病人有腹部和(或)腰背部疼痛,疼痛可放射至腹股溝、睾丸及大腿上部,可觸及腹部搏動性腫塊,並可聽診到腹部連續性血管雜音,有25%病人可觸及震顫。腹背部疼痛、腹部搏動性腫塊和連續性血管雜音是腹主動脈腔靜脈瘺的特征性改變。如果瘺孔較小、附壁血栓封閉瘺孔、低血壓使分流減少或腹主動脈瘤將下腔靜脈完全壓迫時,可聽不到血管雜音。
50%以上病人隨分流量的增多而陷入高搏出量性心力衰竭,出現心動過速、舒張壓降低、脈壓增大和周圍動脈的連續性雜音,心搏動時可同時有頭部的搖動(Musset徵),並有心界擴大和心肌肥厚、肺淤血肝大等表現。
腎動脈壓力下降使腎臟灌註壓下降,加上靜脈壓升高可減少腎小球濾過率腎小管分泌能力,引起少尿無尿,可發展至腎功衰竭。
下肢動脈血流的減少和靜脈壓力升高可使一些病人發生急性下肢缺血,並有下肢靜脈及腹壁淺表靜脈曲張,出現下肢和陰囊的明顯水腫。60%~70%病人可見到下腹壁淺靜脈的搏動性擴張。

腹主動脈腔靜脈瘺檢查

檢查
(1)腹部平片  可見到瘤壁的鈣化沉著及腸管受壓徵象;胸部平片可見到心影擴大及肺淤血等改變,提示心力衰竭。
(2)主動脈造影  為診斷ACF的金標準。可顯示瘺口位置、大小,腹主動脈瘤及主要血管分支的相關信息,腹主動脈瘤與周圍臟器的關係等。但腎功能衰竭及血流動力學不穩定者不宜使用。
2.CT與MRA檢查
動態增強CT掃描時,其特征性的表現為靜脈註入造影劑後下腔靜脈提前顯影,可與毗鄰主動脈等密度,同時可見下腔靜脈擴張及腹膜後、盆腔靜脈曲張,可對腹主動脈瘤進行評估。MRA不必註入造影劑即可診斷。
3.B超檢查
可見腹主動脈瘤及受壓的下腔靜脈及瘺孔近端擴張的下腔靜脈,彩色超聲多普勒可直接顯示主動脈與下腔靜脈間的反常血流。

腹主動脈腔靜脈瘺診斷

脈瘤或腹部外傷的病人出現高搏出量心力衰竭、連續性腹部血管雜音、腎功能衰竭、下腹會陰部及下肢水腫、淺靜脈曲張並伴擴張性搏動者應考慮腹主動脈腔靜脈瘺。借助以上輔助檢查可明確診斷。

腹主動脈腔靜脈瘺治療

治療對主動脈腔靜脈瘺引起的心力衰竭等效果不佳,故應積極手術閉合腹主動脈腔靜脈瘺才能輓救生命。
1.術前行Swan-Ganz漂浮導管插管以監測肺楔入壓以調整輸液量,避免輸入過多晶體液。術中出血量大,應用自體血回收裝置可減少輸入庫存血引起的各種併發症;應用廣譜抗生素預防感染。
2.通常採取經動脈瘤修補下腔靜脈以閉鎖瘺口,再切除腹主動脈瘤行人工血管移植術。
3.術後:
(1)繼續應用抗生素預防感染;
(2)在ICU監護心、肺功能,防止心搏驟停及肺栓塞等併發症;
(3)監測並改善腎功能;
(4)註意下肢血運及水腫消退情況,防止急性下肢動脈栓塞和可能出現的下腔靜脈阻塞。