小兒肝衰竭

小兒肝衰竭概述

竭又稱暴髮型肝炎及重型肝炎,是各種原因(在我國以病毒性肝炎最為常見)導致肝細胞廣泛壞死,而使肝功能急劇嚴重損害,引起的極為凶險的臨床癥候群。本症病死率極高。

小兒肝衰竭病因


病毒性肝炎占首位。近年來以乙型肝炎病毒所致者明顯增多。此外,EB病毒、皰疹病毒、巨細胞病毒等均可引起本病。嚴重的細菌感染如膿毒症也可引起。
2.中毒
包括抗結核藥物如異煙肼利福平,解熱止痛藥物如對乙酰氨基酚抗生素類如四環素、阿奇霉素藥物中毒,毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化學物品中毒,毒蛇咬傷等。
3.遺傳性代謝缺陷
少數肝豆狀核變性、希特林蛋白缺陷症、半乳糖血症果糖不耐受症、酪氨酸血症和糖原累積症Ⅳ型等,也可以發生肝衰竭
4.其他
(1)肝臟腦脂肪變性綜合徵(又稱瑞氏綜合徵)。
(2)嚴重覆合創傷、大手術、大面積燒傷、缺血缺氧性損害、各種原因所致的休克等。
(3)其他侵襲肝髒的疾病,如惡性增生性組織細胞病,郎漢斯細胞組織細胞增生症肝惡性腫瘤等。

小兒肝衰竭臨床表現

性肝損害
病毒性肝炎患兒,消化道癥狀明顯加重,食欲減退,噁心,嘔吐腹脹,偶有腹瀉黃疸迅速加深,一般均為中度以上;肝臟進行性縮小,尤以肝右葉明顯,病情加重後肝萎縮進展極快,少數伴有脾臟增大;兒童較易出現水腫腹水,嚴重者呼氣有肝臭味,是晚期預後不良的徵兆。
2.肝性腦病
根據原發病不同,肝性腦病可分為內源性和外源性。內源性多見暴髮型肝炎,起病數天內可進入昏迷,昏迷前可出現睡眠障礙、嗜睡、昏睡或煩躁不安等前驅癥狀;外源性肝性腦病屬門體分流性腦病,多見於肝硬化,以慢性反覆發作性木僵和昏迷為主,常有誘因,出現肝性腦病後,存活時間因肝功能衰竭的速度和程度而異,多起病緩慢,昏迷逐步加深。
3.顱內壓增高
大多數患兒伴有腦水腫,表現為顱內壓增高,嬰兒眼神獃滯,尖叫,煩躁,嘔吐,前囟隆起;年長兒可有劇烈頭痛,頻繁噴射性嘔吐,血壓增高,驚厥意識障礙,伴有肢体僵直或旋扭,病理反射陽性。由於腦循環障礙產生高熱,過高熱,周圍血管收縮致使皮膚蒼白,肢端青紫,發涼,發生顳葉溝回疝時,兩側瞳孔不等大;發生枕骨大孔疝時,雙側瞳孔散大,呼吸節律不齊,甚至暫停。
4.出血現象
肝衰竭者均有不同程度出血,輕者為皮膚黏膜出血或滲血,鼻出血及齒齦出血較常見,嚴重時內臟出血,以消化道出血發生最多,可嘔血或便鮮血,也可吐咖啡樣物及排柏油樣便,常因一次出血量很多而導致休克,或加重肝性腦病;也可有其他部位出血如咯血血尿或顱內出血等,大出血常為致死的直接原因。
5.低血糖
患兒肝臟嚴重受損時,糖原分解作用減弱,加之嘔吐不能進食,肝糖原貯存顯著減少,故很易發生低血糖而加重昏迷,低血糖現象又可因同時存在昏迷而被忽略,患兒多在清晨時手足發涼,出冷汗,血壓低,或偶爾出現痙攣,禁食患兒若整夜未予靜脈輸註葡萄糖,極易發生低血糖。
6.肝腎綜合徵(HRS)
HRS是肝衰竭晚期的嚴重併發症,患兒的腎組織學可完全正常或輕微受損害,如果肝病能逆轉,腎功能可改善,肝衰竭時,HRS的發生率高,病死率極高,HRS常出現在強利尿藥,大量放腹水,上消化道出血或感染之後。
7.繼發感染
肝衰竭患兒併發感染的發生率較高,以菌血症最常見,也可併發肺炎膽道感染或泌尿系感染,病原以葡萄球菌,大腸埃希菌較多,鏈球菌或厭氧菌感染也可能發生,有時可見真菌感染,患兒臨床表現主要為發熱,而局竈性癥狀不易發現,需認真檢查,或及時作血,尿,腹水等體腔液培養,才能明確診斷。
8.水電解質失衡
患兒很容易出現低鉀血症,這是由於嘔吐,不能進食,大量應用排鉀利尿藥及糖皮質激素和大量輸入葡萄糖等引起,鉀過低亦可併發代謝性鹼中毒,後者有利於氨的產生,因攝入不足,吸收不良,低蛋白血症及應用利尿藥等,可出現低鎂血症,鎂降低可致患兒肌肉興奮性增強,手足搐搦,譫妄,與低鈣癥狀相似,晚期持續低鈉血症,提示細胞溶解壞死,預後不良,水電解質平衡紊亂,也可因補液不當所致。

小兒肝衰竭檢查

學檢查
(1)血清膽紅素  血清總膽紅素一般均超過171.0µmol/L(10mg/dl),平均每天增長17.1µmol/L(1mg/dl)或更多,以直接膽紅素升高為主。
(2)酶膽分離  重症肝病丙氨酸轉氨酶(ALT)及穀草轉氨酶(AST)顯著下降,與膽紅素上升呈分離現象,即“酶膽分離”。監測丙氨酸轉氨酶/穀草轉氨酶,對判斷肝細胞損傷有重要意義。比值減小表示肝細胞嚴重壞死,預後不良。
(3)血氨基酸測定  支/芳氨基酸比值正常時,其摩爾比為3:1~4:1,重症肝炎者降至1:1~1.5:1以下。游離色氨酸明顯增高,對促進肝性腦病的發生起重要作用。
(4)前白蛋白測定  可早期反應肝衰竭肝衰竭會影響蛋白質合成,白蛋白在體內半衰期為20天,前白蛋白僅為1.9天,因而其在患兒血中濃度下降出現較早。通過電泳測定進行動態觀察,若持續低水平並日漸下降,則預後不良。
(5)甲胎蛋白(AFP)陽性  表示肝細胞再生能力旺盛,見於正常新生兒或肝癌患兒。肝損傷後有肝細胞再生時,AFP亦呈陽性。若肝細胞進行性壞死時,AFP由陰性轉為陽性,濃度逐漸升高,表明有肝細胞再生,預後良好。
2.凝血功能檢查
(1)凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降  對診斷及估計預後有重要意義。輕症凝血酶原活動度低於60%,重症常低於40%,示預後不良。
(2)瀰漫性血管內凝血有關檢測  紅細胞形態異常,呈三角形、芒刺狀或有碎片血小板進行性減少,纖維蛋白原降低,凝血酶原時間延長,均為瀰漫性血管內凝血早期指標。如發現纖維蛋白降解物(FDP)增加,優球蛋白溶解時間縮短則有纖維蛋白溶解亢進。
3.病原學檢測
應用酶聯免疫法或放射免疫法,檢測血清病毒性肝炎相關抗原抗體,或用DNA探針雜交檢測病毒核酸確定病原。必要時通過肝臟免疫組化和原位雜交方法,檢測病毒抗原和病毒核酸。對併發細菌感染或真菌感染,應多次進行血培養等檢查。
4.B型超聲檢查
可監測肝、脾、膽囊膽管等器官大小超聲影像,及有無腹水、腫物等。
5.腦電圖檢查
肝性腦病早期,患兒即表現特異性腦電圖波形,如慢波、三相波,且持續時間較長,有助於早期發現肝性腦病。
6.肝活體組織檢查
採用B超引尋下的肝活體組織穿刺技術進行肝組織檢查,操作簡便、安全,成功率高。對肝炎、遺傳代謝性肝病能協助確診。

小兒肝衰竭診斷

臟受損害或接觸毒物、藥物等病史,臨床表現出現消化道癥狀加重、黃疸迅速加深、肝臟進行性縮小及腦病徵象和出血等,應考慮肝衰竭的早期診斷。此外,應結合血清學、超聲波、腦電圖等手段輔助檢查。急性肝衰的診斷必須符合下列條件:①在8周以前沒有任何肝病表現。②患兒有符合肝性腦病的臨床表現。③凝血功能明顯異常併排除維生素K缺乏症所致。④常規血生化和血液學檢查結果提示肝功能紊亂和低下,如至少在早期見到血清轉氨酶值明顯增高。

小兒肝衰竭治療

強基礎支持療法,採用綜合性治療措施,在患兒昏迷前期及時處理,有可能提高存活率。主要措施應針對:減少和清除有毒物質;阻止肝壞死和促進肝細胞修複;支持療法和對症治療;併發症的防治;人工肝支持系統和肝移植。