妊娠合併急性膽囊炎

妊娠合併急性膽囊炎概述

急性膽囊炎是外科的常見病種,僅次於闌尾炎,占第2位。妊娠合併急性膽囊炎可發生於妊娠各期,妊娠晚期和產褥期多見,發生率約為0.8‰,僅次於妊娠合併闌尾炎,較非孕期高,50%~70%的患者伴有膽囊結石膽囊炎症病變開始時膽囊管梗阻,膽囊腫大,壓力升高,黏膜充血、水腫、滲出,稱為急性單純性膽囊炎。如梗阻未解除,炎症未控制,病變可發展至膽囊壁全層出現增厚、膿性滲出物,成為急性化膿性膽囊炎。若病變更進一步發展,膽囊內壓力繼續升高,膽囊壁張力增高,導致血液循環障礙,此時臨床出現壞疽、穿孔併發症,膿液進入膽管胰管,可導致急性化膿性膽管炎胰腺炎。若病變過程中膽管梗阻解除,炎症可逐漸消退。反覆發作則呈慢性膽囊炎改變。

妊娠合併急性膽囊炎病因

1.膽汁淤積
90%以上的膽汁淤積由結石嵌頓引起。結石可引起膽囊出口梗阻、膽囊內壓增高、膽囊壁血運不良、發生缺血性壞死。淤積的膽汁可刺激膽囊壁,引起化學性炎症,如胰液反流、胰消化酶浸蝕膽囊壁,引起急性膽囊炎。
2.細菌感染
由於膽汁淤積,細菌可繁殖,經血流、淋巴或膽道逆行進入膽囊,引起感染。感染源以革蘭陰性桿菌為主,70%為大腸桿菌,其次為葡萄球菌、變形桿菌等。
3.妊娠的影響
妊娠期雌、孕激素大量增加,膽囊壁肌層肥厚,膽囊平滑肌鬆弛,膽囊收縮力下降,膽囊容量增大2倍,膽囊排空延遲。加之膽汁中膽固醇含量增高,膽固醇和膽鹽的比例改變,膽汁黏稠度增加,因此易發生膽囊炎。妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。急性膽囊炎可單獨存在或為急性化膿性膽管炎的一部分。急性膽囊炎由膽道結石梗阻膽囊管引起。膽總管結石或膽道蛔蟲常是急性化膿性膽管炎的病因。

妊娠合併急性膽囊炎臨床表現

與非孕期基本相同。一般為飽餐或過度疲勞後發生,夜間多見,疼痛為突發性右上腹多見,也可見於上腹部正中或劍突下,陣發性加劇。疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部,少數病人可放射至左肩部。大部分病人可有噁心和嘔吐,可有寒戰發熱,25%左右的病人合併黃疸。嚴重感染時可出現休克。右上腹壓痛明顯,右季肋下可觸及腫大的膽囊,併發腹膜炎時可有腹肌緊張反跳痛,部分病人墨菲徵陽性。妊娠晚期由於增大的子宮掩蓋,腹部體徵可不明顯,易誤診、漏診,因而可能發生壞死、穿孔或膽汁性腹膜炎。發熱、疼痛可能引起胎兒窘迫、誘發宮縮而引起流產早產

妊娠合併急性膽囊炎檢查

血常規白細胞計數升高,B超檢查可見膽囊腫大、壁厚、收縮不良或合併膽石。

妊娠合併急性膽囊炎診斷

根據典型病史,突發性右上腹絞痛,陣發性加重,右上腹膽囊區壓痛,肌緊張,體溫升高,即可診斷。如觸到腫大的膽囊或體溫在39~40℃,病情不緩解等,應考慮膽囊壞死、穿孔,有可能引起腹膜炎。妊娠合併急性膽囊炎首先要考慮與危及生命的疾病,如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病併發HELLP綜合徵鑒別。也要和其他雖不危及生命但很嚴重的疾病,如右側急性腎盂腎炎急性胰腺炎肺炎等鑒別。其次要與急性闌尾炎鑒別。

妊娠合併急性膽囊炎併發症

1.膽囊穿孔
穿孔引起膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔被網膜和周圍組織包裹,形成膽囊周圍膿腫。膽囊可與其鄰近器官(胃腸道)形成內瘺。約10%病人可發生膽石性腸梗阻
2.急性化膿性膽管炎
膽道梗阻與感染。
3.誘發急性胰腺炎。

妊娠合併急性膽囊炎治療

妊娠合併急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主,適當控制飲食,緩解癥狀,給予抗生素預防感染,消除併發症,必要時手術治療。
1.保守治療
(1)控制飲食  重症患者應禁食,輕症患者癥狀發作期,應禁脂肪飲食,如在緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。適當補充液體,補充維生素,糾正水、電解質失調。
(2)對症治療  可用解痙止痛劑,如阿托品肌內註射,或哌替啶(度冷丁)肌內註射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮痛作用,可適當選用。癥狀緩解期可適當服用利膽藥,如選用50%硫酸鎂口服,可使Oddi括約肌鬆弛,促進膽囊排空。其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸羥甲煙胺(利膽素)等。
(3)抗感染治療  應選用廣譜抗生素頭孢菌素類,對胎兒無不良影響,應作為首選。其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍,是治療嚴重膽道感染的有效抗生素。
2.手術治療
手術治療主要適用於治療期間患者癥狀逐漸加重,保守治療失敗,或出現嚴重的合併症,如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合併瀰漫性腹膜炎者。除非病情危急,應選擇妊娠中期手術。如臨近預產期,最好等到產後再行手術治療。手術方式主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病竈局部膿液引流術、腹腔鏡下膽囊切除術,後者對胎兒影響小。

妊娠合併急性膽囊炎預防

飲食清淡。預防高血脂膽結石、膽汁淤積。預防感染。