水腫

水腫概述

組織間隙過量的體液瀦留稱為水腫(edema),通常指皮膚皮下組織液體瀦留,體腔內體液增多則稱積液。根據分佈範圍,水腫可表現為局部性或全身性,全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液,如腹水胸腔積液和心包腔積液。全身性水腫主要有心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養不良性水腫、黏液性水腫、特發性水腫、藥源性水腫、老年性水腫等。根據水腫的程度可分為輕、中、重度水腫,輕度水腫僅見於眼瞼、眶下軟組織,脛骨前、踝部的皮下組織,指壓後可見組織輕度凹陷,體重可增加5%左右。中度:全身疏鬆組織均有可見性水腫,指壓後可出現明顯的或較深的組織凹陷,平復緩慢。重度:全身組織嚴重水腫,身體低垂部皮膚緊張發亮,甚至可有液體滲出,有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

水腫病因

引起體液平衡失調的原因:血漿膠體滲透壓降低;毛細血管內流體靜力壓升高;毛細血管壁通透性增高;淋巴液迴流受阻。
1.血漿膠體滲透壓降低
見於蛋白質吸收不良或營養不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。當血漿白蛋白量降到25g/L或總蛋白量降到50g/L時,就可出現水腫,為全身性。
2.毛細血管內流體靜力壓升高
見於各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈迴流障礙。局部靜脈迴流受阻引起相應部位的組織水腫或積水,如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水,心力衰竭時的腔靜脈迴流障礙則引起全身性水腫。
3.毛細血管壁通透性增高
血管活性物質(組胺、激肽)、細菌毒素、缺氧等可增加毛細血管壁的通透性而引起水腫。炎性病竈的水腫即主要由於毛細血管壁的通透性增高,血管神經性水腫和變態反應引起的水腫亦屬此機制。此類水腫通常發生於血管壁受損的局部。
4.淋巴迴流受阻
乳腺癌根治術後,由於腋窩淋巴結切除後的局部淋巴液循環破壞,可發生患側上肢水腫;絲蟲病時下肢和陰囊由於淋巴管被蟲體阻塞,常發生下肢和陰囊水腫。此外淋巴管廣泛性的癌細胞栓塞可引起局部水腫。
5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統輔助水鈉瀦留
腎素-血管緊張素-醛固酮系統對心力衰竭、肝硬變、腎病綜合徵的水腫形成起輔助作用。心力衰竭時心搏出量減少,腎灌註血量不足,刺激腎近球感受器,使腎素分泌增多,腎素使血管緊張素原變為有活性的血管緊張素Ⅰ,再經轉換酶的作用將血管緊張素Ⅰ變為血管緊張素Ⅱ,後者作用於腎上腺皮質球狀帶細胞,使之分泌醛固酮,從而促進腎遠曲小管的鈉重吸收,招致鈉瀦留,引起血液晶體滲透壓增高,後者刺激血管壁滲透壓感受器,使垂體後葉分泌抗利尿激素,從而加強腎遠曲小管的水重吸收。水的瀦留助長了心源性水腫的形成。肝硬變時的水腫和腹水,也有醛固酮的作用參與,這是由於肝細胞對醛固酮的滅活作用減退,同時,在腹水形成之後,由於循環血量減少,又引起醛固酮分泌增多。腎病綜合徵因白蛋白大量流失,血漿蛋白量低落,發生水腫,體液自血管內向血管外逸出,循環血量下降,又激發腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性。

水腫臨床表現

1.全身性水腫
(1)心臟疾病  風濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性心力衰竭縮窄性心包炎等。
(2)腎臟疾病  急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎、腎病綜合徵、腎盂腎炎腎衰竭期、腎動脈硬化症、腎小管病變等。
(3)肝臟性疾病  肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎等。
(4)營養性因素  ①原發性食物攝入不足,見於戰爭或其他原因(如嚴重災荒)所致的饑餓;②繼發性營養不良性水腫見於多種病理情況,如繼發性攝食不足(神經性厭食、嚴重疾病時的食欲缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、口腔疾患等);消化吸收障礙(消化液不足,腸道蠕動亢進等);排泄或丟失過多(大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血等)以及蛋白質合成功能受損、嚴重瀰漫性肝疾患等。
(5)妊娠因素  妊娠後半期,妊娠期高血壓疾病等。
(6)內分泌疾病  抗利尿激素分泌異常綜合徵,腎上腺皮質功能亢進(庫欣綜合徵、醛固酮分泌增多症),狀腺功能低下(垂體前葉功能減退症、下丘腦促甲狀腺素釋放激素分泌不足),甲狀腺功能亢進等。
(7)特發性因素  該型水腫為一種原因未明或原因尚未確定的(原因可能一種以上)綜合徵,多見於婦女,往往與月經的周期性有關。
(8)結締組織病所致水腫  常見於紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎等。
2.局部性水腫
(1)淋巴性  原發性淋巴性水腫,如先天性淋巴性水腫、早發性淋巴性水腫;繼發性淋巴性水腫,如腫瘤、感染、外科手術、絲蟲病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。
(2)靜脈阻塞性  腫瘤壓迫或腫瘤轉移、局部炎症、靜脈血栓形成血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。可分為慢性靜脈功能不全,上腔靜脈阻塞綜合徵,下腔靜脈阻塞綜合徵以及其他靜脈阻塞。
(3)炎症性  為最常見的局部水腫。見於丹毒癤腫、蜂窩組織炎等所致的局部水腫等。
(4)變態反應性  蕁麻疹血清病以及食物、藥物等的過敏反應等。
(5)血管神經性  屬變態反應或神經源性,可因昆蟲、機械刺激、溫熱環境或感情激動而誘發。部分病例與遺傳有關。

水腫檢查

根據引起水腫原因不同,需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由於一些重要的系統或器官的疾病所引起,故除水腫的一般實驗室檢查外,還需要針對其原發病進行檢查,以確定水腫的治療和估計水腫的預後。對於全身性水腫的患者一般應考慮進行下列的實驗室檢查。
1.血漿總蛋白與白蛋白的測定
如血漿總蛋白低於55克/升或白蛋白低於23克/升,表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白的降低尤為重要,當降低至25g/L以下易產生腹水。血漿總蛋白與白蛋白降低常見於肝硬化、腎病綜合徵及營養不良。
2.尿檢查與腎功能試驗
有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿,而持久性重度蛋白尿為腎病綜合徵的特征。持久性蛋白尿,尿中紅細胞與管型增多,伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現,但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗,常選用酚磺酞亦稱酚紅試驗、尿濃縮和稀釋試驗、尿素廓清試驗等,可檢測腎髒的排泄功能。
3.血紅細胞計數血紅蛋白含量測定
如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者即為貧血,應考慮此水腫可能與慢性腎臟病有關。
4.計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量
計算每日水和鈉鹽的攝入量和排出量,必要時測定血漿氯化鈉含量,有助於瞭解體內水、鹽的瀦留情況。

水腫診斷

根據病因、臨床表現和實驗室檢查確診。

水腫治療

由於引起水腫的原因非常多,每一種病因所引起的水腫期治療各不相同,無法有統一的治療方法。但根本原則都是:根據病因情況對症治療。治療病因、消除水腫、維持生命體徵穩定。比如心源性水腫,一旦診斷明確,應該治療心衰(利尿、擴血管、強心等),心衰控制好後,水腫自然消退;肝源性水腫,若為乙肝引起肝硬化導致,則大部分是低蛋白血症的水腫,這時候需要抗肝硬化治療,比如乙肝抗病毒治療、護肝、營養支持、治療腹水等;腎源性水腫原因也較多,主要還是對因治療,若為腎病,則可用糖皮質激素免疫抑製劑等治療,腎病被控制後,水腫自然消退。其餘病因所導致的水腫,都遵循治療原發疾病、維持生命體徵的基本原則。