距骨骨折

距骨骨折概述

距骨骨折是以局部腫脹、疼痛、皮下淤斑、不能站立行走等為主要表現的距骨部骨折。距骨骨折較少見,多由直接暴力壓傷或由高處墜落間接擠壓所傷,後者常合併跟骨骨折。距骨骨折預後並不十分理想,易引起不愈合或缺血性壞死,應及早診治。

距骨骨折病因

距骨體骨折多為高處跌下,暴力直接衝擊所致。距骨體可在橫的平面發生骨折,也可形成縱的劈裂骨折。骨折可呈線狀、星狀或粉碎性。距骨體骨折往往波及踝關節及距下關節,雖然移位很輕,但可導致上述關節的階梯狀畸形,最終產生創傷性關節炎,因此距骨體骨折預後比距骨頸骨折更差。
1.距骨頸部及體部骨折
多由高處墜地,足跟著地,暴力沿脛骨向下,反作用力從足跟向上,足前部強力背屈,使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間,造成距骨體或距骨頸骨折,後者較多。如足強力內翻或外翻,可使距骨發生骨折脫位。距骨頸骨折後,距骨體因循環障礙,可發生缺血性壞死。
2.距骨後突骨折
足強力跖屈被脛骨後緣或跟骨結節上緣衝擊所致。
3.距骨的血液供應
(1)脛後動脈分為三支  脛後動脈的跟骨支分出一支供應距骨後結節。跗骨管動脈供應距骨體的中、外1/3,與脛前動脈的分支跗骨竇動脈吻合。距跗骨管動脈約5mm處發生三角支,供應距骨體內側1/3。
(2)脛前動脈可分為三支  向內分出兩支,在內踝下方與三角支相吻合。向外發生跗骨竇動脈供應距骨頭的下半部及距骨體的一部分。由足背動脈的背側動脈直接供應距骨頸及頭的內上部。
(3)腓動脈有兩支  一分支與脛後動脈的跟骨支相吻合;另一支與跗骨竇動脈相吻合。
距骨骨折影像綜合以上,可見距骨頭的內上半部是由足背動脈的背側動脈供應,跗骨竇動脈供應外下半部,距骨體的中、外1/3由跗骨管動脈供應,內1/3由三角支供應。跗骨竇動脈亦供應外下一小部分,距骨後結節由脛後動脈的跟骨支供應。
距骨的血液供應雖然較為豐富,但距骨錶面大部為關節軟骨面覆蓋,無肌肉附著;血管進入距骨的部位較為集中,容易損傷;距骨為松質骨,外傷時骨會被壓縮而傷及血管,故骨折或脫位容易發生缺血性壞死。

距骨骨折臨床表現

傷後踝關節下部腫脹、疼痛、不能站立和負重行走。功能障礙都十分顯著,易與單純踝關節扭傷混淆。距骨頸Ⅱ度骨折,踝關節前下部有壓痛和足 的縱軸沖擠痛。距骨體脫出踝穴者,踝關節內後部腫脹嚴重,局部有明顯突起,拇趾多有屈曲攣縮,足外翻、外展。可在內踝後部觸到骨性突起,局部皮色可出現蒼白缺血或發紺。
若為距骨後突骨折,除踝關節後部壓痛外,足呈跖屈狀,踝關節背伸跖屈均可使疼痛加重;若為縱形劈裂骨折,踝關節腫脹嚴重或有大片淤血斑,呈內翻狀畸形;可在踝關節內側或外下側觸到移位的骨塊突起。

距骨骨折檢查

1.X線檢查
除正、側位X線攝片外,尚應根據傷情拍攝特殊體位相。
2.體層片或CT檢查
複雜的骨盆骨折或疑有椎管內骨折者,尚應酌情行體層片或CT檢查。

距骨骨折診斷

由於跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發生,有時臨床鑒別是困難的,多需X線檢查確診。

距骨骨折鑒別診斷

本病容易與距骨後大小相似的副骨相混淆,後者是一邊緣光滑的子骨,同時距骨後緣也無缺損現象,而距骨後突骨折則相反,應註意鑒別。

距骨骨折治療

距骨除頸部有較多的韌帶附著,血循環稍好,上、下、前幾個方向都是與鄰骨相接的關節面,缺乏充分的血循供給,故應註意準確複位和嚴格固定,否則骨無菌性壞死和不連接發生率較高。根據骨折的類型及具體情況不同,採取相應的治療措施。
1.無移位的骨折
應以石膏靴固定6~8周,在骨折未堅實愈合前,儘量不要強迫支持體重。
2.有移位的骨折
距骨頭骨折多向背側移位,可用手法複位,註意固定姿式於足跖屈位使遠斷端對近斷端,石膏靴固定6~8周。待骨折基本連接後再逐漸矯正至踝關節90°功能位,再固定4~6周,可能達到更堅實的愈合。儘量不要強迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離,手法複位雖能成功,但要求嚴格固定10~12周。
如手法複位失敗,可以採用跟骨牽引3~4周,再手法複位。然後改用石膏靴嚴格固定10~12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時,上下關節軟骨面多在損傷,愈合後發生創傷性關節炎的比例較高,恢復常不十分滿意。
距骨後突骨折如移位,骨折片不大者可以切除,骨折片較大影響關節面較多時,可用克氏針固定,石膏靴固定8周。
3.閉合複位失敗多需手術切開整復和用螺絲釘內固定
距骨頸骨折約占距骨骨折的30%。自高處墜落時,足與踝同時背屈,距骨頸撞在脛骨遠端的前緣,發生垂直方向的骨折。可分為三型:
(1)Ⅰ型  距骨頸垂直骨折,很少或無移位。
(2)Ⅱ型  距骨頸骨摺合並距下關節脫位。距骨頸發生骨折後足繼續背屈,距骨體被固定在踝穴內,足的其餘部分過度背屈導致距下關節脫位。
(3)Ⅲ型  距骨頸骨摺合並距骨體脫位。距骨頸骨折後,背屈外力繼續作用,距骨體向內後方旋轉而脫位,並交鎖於載距突的後方,常同時合併內踝骨折。常為開放性損傷