近端腎小管性酸中毒

近端腎小管性酸中毒概述

管性酸中毒(PRTA)又稱Ⅱ型PRTA。本病是由於近端腎小管重吸收HCO3-功能有缺陷,腎HCO3-閾值降低,尿液過多丟失HCO3-,使血漿中HCO3-濃度下降而產生的高氯性酸中毒。原發性PRTA絕大多數發生於男嬰和兒童,大多自幼起病可能與遺傳有關;繼發性PRTA多由全身性疾病、藥物中毒範可尼綜合徵等引起。

近端腎小管性酸中毒病因


病因不明,一般認為與遺傳有關。僅表現為HCO3-再吸收障礙,不伴有其他腎小管和腎小球功能障礙。①散髮性,嬰兒為暫時性。②遺傳性,為持續性,呈常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳
2.繼發性
常繼發於全身性疾病,可伴多種腎小管功能異常,以範可尼(Fanconi)綜合徵最為多見。
(1)伴其他遺傳病伴有其他近端腎小管功能障礙的遺傳性疾病,如特發性範可尼綜合徵、胱氨酸病、眼-腦-腎綜合徵(Lowe綜合徵)、遺傳性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症糖原貯積病等。
(2)藥物和毒素腎損害如碳酸酐酶抑制物、基3-色酮、馬來酸中毒、重金屬(鈣、鉛、銅、汞)中毒等。
(3)其他如亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合徵)、法洛四聯症、腸吸收不良、甲狀旁腺功能亢進、遺傳性腎炎腎移植慢性排斥反應、多發性骨髓瘤澱粉樣變性、慢性活動性肝炎腎髓質囊性病、Wilson病等。

近端腎小管性酸中毒臨床表現

本病癥狀通常較輕,表現為生長遲緩,營養不良易乏,軟弱無力,厭食、多尿、煩渴或有低鉀血症,典型病例有高氯酸血症,但遠端腎小管酸化功能正常,尿pH能降至5.5以下,或伴有骨損害(骨軟化、骨質疏鬆),糖尿、氨基酸尿等。主要臨床特點為:
原發性PRTA主要見於男性嬰兒,多伴其他近端腎小管重吸收功能缺陷,如糖尿、磷尿等在1~2歲可自發消失。 患兒由於代謝性酸中毒與低鈉、低鉀血症可出現生長發育遲緩、噁心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無力便秘低鈉血症和低鉀血症表現。嚴重酸中毒少見。
另外如不伴近端小管磷吸收障礙則無高磷尿症,並很少出現代謝性骨病、腎鈣化、腎結石。而非選擇性患者,則可出現尿磷增多,葡萄糖尿、氨基酸尿等。
繼發性PRTA除上述表現外,還有原發病癥狀。且易被原發病的癥狀所掩蓋。

近端腎小管性酸中毒檢查

室檢查
(1)血液生化檢查  血漿HCO3-和pH降低、高氯血症,鈉、鉀正常或下降。
(2)尿液檢查  尿pH根據血HCO3-水平可呈鹼性或酸性。24小時尿HCO4-僅可滴定酸正常,尿鈣可增高或正常(測尿PCO2時可註入NaHCO3使尿液鹼化,當尿pH>血pH時,尿PCO2>血PCO2,2.66kPa或更多則有診斷意義)。
(3)尿胱氨酸檢查  近曲小管疾患時常存在胱氨酸尿,如陽性則有助於診斷(氰化物硝基氫氰酸鹽試驗:取尿液5毫升加濃氨水1滴,5%的氰化鈉3滴,呈紫紅色反應為陽性)。
(4)酸負荷試驗  在酸負荷試驗中如尿pH<5.5或更低則診斷Ⅱ型PRTA。
(5)鹼負荷試驗  ①口服碳酸氫鈉法  從1mmol/(kg·d)開始,逐天加量至10mmol/(kg·d),酸中毒被糾正後,測血、尿HCO3-濃度與腎小球濾過率,計算尿HCO3-的百分率:尿中HCO3-量=尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血漿HCO3-(mmol/L)×GFR。正常人尿HCO3-為零;Ⅱ型、混合型PRTA>15%,I型PRTA<3%~5%。②靜脈滴入碳酸氫鈉法  此法可鑒別Ⅰ型、Ⅱ型PRTA。
2.其他輔助檢查
常規做心電圖、影像學檢查和B超檢查。

近端腎小管性酸中毒診斷

1本型多見於男性兒童,幼年期發病,有些隨年齡增長而自行緩解。癥狀通常較輕,表現生長遲緩,營養不良,易乏,軟弱無力,厭食、多尿、煩渴,或有低鉀血症,典型病例有高氯酸血症,但遠端腎小管酸化功能正常,尿pH能降至5.5以下。或有骨損害(骨軟化、骨質疏鬆),糖尿氨基酸尿等。依據前述表現及實驗室檢查診斷可以成立,必要時作碳酸氫鹽重吸收試驗和腎HCO3-閾值測定,如尿HCO3-排泄率為濾過量的15%以上部分可確診。
2.Ⅱ型PRTA的診斷要點:
(1)高氯性酸中毒:除外非腎源性疾病所致者,如代謝性酸中毒嚴重,血漿HCO3-<15~18mmol/L,而晨尿pH≤5.5,NH+4排量>40μmol/(min·1.73m2)且排除自胃腸道丟失HCO3-可診斷本病。
(2)不明原因的低鉀血症、低磷血症尿糖陽性、尿鉀升高尿磷升高和高尿酸鹽尿症。
3.尿pH>6.0。
4.酸、鹼負荷試驗陽性。

近端腎小管性酸中毒鑒別診斷

1.與氮質瀦留所致酸中毒的其他疾病鑒別,如腹瀉酮症酸中毒等。
2.和其他類型腎小管性酸中毒鑒別。尤其應與Ⅰ型相鑒別。

近端腎小管性酸中毒併發症

、代謝性酸中毒、低鉀血症、軟骨病,生長髮育遲緩。

近端腎小管性酸中毒治療

效療法,一般採用對症治療,以補充丟失的HCO3-中和內生酸性物質。
1.病因治療
治療原發疾病如多發性骨髓瘤、腎病綜合徵、腎小管間質性疾病等。
2.糾正酸中毒
輕症者可暫不服藥,隨訪觀察。癥狀明顯時予以鹼劑治療,常用碳酸氫鈉。由於服藥後血中HCO3-濃度增高,尿中HCO3-排量也增加,故常需大劑量多次投藥,可分次口服。
由於PRTA對補鹼有一定抵抗性,因此鹼性藥物多2~3倍於DRTA時的劑量。但應用大劑量鈉鹽時,腎小管Na+-K+交換增加,會加重失鉀,甚至嚴重失鉀。因此要同時補鉀並要低鹽(氯化鈉)飲食,以減少高氯酸中毒和失鉀,限鈉入量也減少尿HC03-的排泄。因此症多見於嬰幼兒,兒童補HCO3-的量大約10mmol/(kg·d),此後以維持血中HCO3-濃度於正常範圍而調整劑量。
也可應用枸櫞酸鹽緩衝液:枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸,加水至1000毫升,口服治療。
3.補鉀
輕症一般無須給鉀鹽,但重症或使用利尿藥時必須給鉀。因利尿藥可使癥狀改善和尿量減少,而不能使血漿HCO3-濃度恢復正常,失鉀卻見增加。補鉀常用枸櫞酸鉀合劑。
4.利尿藥應用
當不能耐受大劑量碳酸氫鹽或重症時,單獨用鹼鹽難以奏效,補給的鹼鹽迅速經尿排出,補的多丟失亦多,酸中毒不易糾正,即需合用利尿藥。
諸利尿藥中氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)最有效,髓襻利尿藥如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)等使尿鈣排泄增加,不能提高血漿HCO3-濃度,Ⅱ型PRTA禁忌使用。
5.補鈣及維生素D
對有骨損害(一般較輕)如骨質疏鬆、骨軟化者應補充鈣劑,維生素D、蛋白合成劑等。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丟失,若血磷低,每天補磷1~3克。
磷酸鹽合劑配方:磷酸二氫鈉(NaH2PO4)、磷酸氫二鈉(Na2H2PO4),加水溶解至1000毫升(每毫升含20mg磷)口服。註意劑量大時可引起嘔吐腹部不適、腹瀉等,緩慢增加劑量多數患者多能耐受。若長期服用磷鹽治療可能會發生高磷血症、繼發甲旁亢,應監測血清磷水平並維持在1~1.3mmol/L。

近端腎小管性酸中毒預後

RTA常為自限性疾病,常隨年齡增長而緩解,本型若能及早治療堅持用藥數年,一般預後良好,部分輕症可自愈;若未能早期診斷,可因酸中毒或低鉀血症死亡。繼發性者預後取決於原發病。

近端腎小管性酸中毒預防

因病因不明,無可靠預防方法,臨床上主要對繼發於藥物和毒素腎損害和其他如腸吸收不良、甲狀腺功能亢進等疾病者,給予積極防治,以防代謝性酸中毒遷延,造成全身代謝紊亂及腎功能損害。