肺曲菌病

肺曲菌病概述

肺曲菌病的主要致病菌為煙曲菌,部分致病菌有黃曲菌、棒狀曲菌、土曲菌、黑曲菌、構巢曲菌及花斑曲菌等。本病大多數為繼發感染,原發者罕見。本病在臨床上分為曲菌球、變態反應性支氣管肺曲菌病(ABPA)和侵入性肺曲菌病(IPA)等三種類型。

肺曲菌病病因

最常見的類型是曲菌球。曲菌常寄生於肺結核肺癌、支氣管肺囊腫及結節病等慢性肺部疾病所形成的空腔內。空洞壁和肺組織的周圍部分被破壞,肺泡內有嗜酸性無定形物質、紅細胞、黃褐色球狀物、有隔分支菌絲體、慢性炎細胞浸潤和增生的小動、靜脈,呈瘤樣擴張,無菌絲侵入。ABPA由Ⅰ型和Ⅲ型變態反應的聯合作用所致。吸入的短鏈曲菌孢子存在支氣管分泌黏液中,形成菌絲體;其抗原與IgE致敏與肥大細胞發生特異性結合,釋放介質,導致支氣管痙攣。此外,曲菌抗原與IgG抗體結合形成免疫複合物,在補體參與下導致支氣管破壞、擴張和肺纖維化。IPA見於慢性消耗性疾病、免疫功能降低、菌群失調的患者中。寄生在上呼吸道內的曲菌侵入肺組織,形成多發性膿腫肉芽腫,病竈邊緣有小動脈栓塞。曲菌侵經肺血管導致血行播散,可累及全身其他臟器。

肺曲菌病臨床表現

曲菌球患者可出現咳嗽咯血癥狀,全身癥狀不明顯。
ABPA患者常有特異性體質,反覆出現發作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、發熱。兩肺可佈滿哮鳴音,受浸潤的肺有細濕啰音。曲菌浸出液作皮內試驗可呈雙相反應:Ⅰ型變態反應在試驗15~20分鐘後,出現風團和紅暈反應,0.5~2小時消退;Ⅲ型變態反應在4~10小時再次觀察,在皮試局部出現Arthus反應,24~36小時消退。
病情嚴重者多為IPA患者,表現為發熱、咳嗽、咳膿性痰、咯血、胸痛呼吸困難,以及播散至其他器官引起的癥狀和體徵。肺部聽診有乾、濕啰音。

肺曲菌病檢查

1.胸部X線檢查
過敏型示肺紋理增多或肺部浸潤;侵襲型示支氣管肺炎改變。曲黴菌球常位於空洞內,空洞呈半月形氣影,球體似鐘擺樣隨體位改變而移動。
2.檢驗
(1)痰塗片鏡檢可見菌絲和孢子;
(2)反覆痰培養陽性者對診斷有幫助;
(3)過敏型患者痰中可見大量嗜酸性粒細胞、血總IgE增高;
(4)曲黴菌抗原皮膚試驗、血清沉澱試驗陽性者有助診斷。

肺曲菌病診斷

臨床出現發作性支氣管哮喘、周圍血嗜酸粒細胞增多、血清IgE升高、X線示肺浸潤竈,經纖支鏡吸出分泌物塗片有曲菌菌絲,或培養有曲菌生長,可診斷為變態反應性支氣管肺曲菌病。透視下定位、經纖支鏡作肺活檢,對曲菌球和侵入性肺曲菌病有確診價值。

肺曲菌病鑒別診斷

1.細菌性肺炎
有高熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等癥狀,肺部有濕啰音,白細胞計數升高,X線表現為片絮狀浸潤陰影,需從痰標本、胸液或血液中分離出致病菌確定。
2.病毒性肺炎
病毒性肺炎先出現上呼吸道感染,向下蔓延引起肺部炎症。可誘發細菌感染。需根據咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測定確診。
3.肺結核
多見於年輕患者,有潮熱盜汗等癥狀,臨床表現為刺激性乾咳、咳痰,空洞形成後咳嗽加重,痰量增多,可伴咯血。根據胸片檢查、痰或其他標本中找到結核菌。
4.肺膿腫
起病急,臨床表現為高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰或膿血痰、胸痛等癥狀。白細胞及中性粒細胞計數增高。X線檢查可見膿腔及液平面。
5.支氣管擴張
常見於青壯年,出現慢性咳嗽、大量膿痰,幼年多有患麻疹百日咳、支氣管肺炎等病史。X線胸片可見單側或雙側粗亂及呈卷髮狀陰影。高分辨率CT和支氣管碘油造影可確診。

肺曲菌病治療

曲菌球對抗真菌藥物治療通常無效,應及早手術治療。
變態反應性支氣管肺曲菌病患者經抗真菌藥物治療,對支氣管內曲菌有一定療效,但易複發。皮質類固醇是目前治療本病最有效的藥物,可抑制變態反應發生,減少痰液,不利於曲菌種植。口服強的松有助於肺浸潤吸收,也可聯用二性霉素B,常用氟美松和二性霉素B加入生理鹽水中霧化吸入。對頑固性患者可作支氣管鏡沖洗,吸出分泌物,保持氣道通暢,提高藥物的療效。
IPA患者採用抗真菌藥物治療。首選兩性霉素B,可聯合利福平口服,兩者聯用有協同作用。也可應用氟胞嘧啶伊曲康唑抗真菌活性強,對曲菌療效肯定。對於頑固性、複發性、侵入性肺曲菌病患者,病竈局限者可作肺部分切除。

肺曲菌病預防

1.在疑有曲菌污染的環境中或真菌實驗室內應作好防護工作,戴防護口罩以免吸入病菌,造成肺部感染。
2.加強防護措施,在粉塵多的地方,需戴口罩,及時處理眼和皮膚的外傷,消除或減少各種誘發因素,積極治療慢性病