肺膿腫

肺膿腫概述

肺膿腫是由於多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎症,繼而壞死形成膿腫。多發生於壯年,男多於女。根據發病原因有經氣管感染、血源性感染和多發膿腫及肺癌等堵塞所致的感染。肺膿腫也可以根據相關的病原進行歸類,如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲黴菌性肺膿腫。自抗生素廣泛應用以來,肺膿腫的發生率已大為減少。

肺膿腫病因

肺膿腫發生的因素為細菌感染、支氣管堵塞,加上全身抵抗力降低。原發性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起,繼發性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上,由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態引起。

肺膿腫臨床表現

1.癥狀
(1)急性吸入性肺膿腫  起病急驟,患者畏寒發熱體溫可高達39℃~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大,可出現氣急。此外,還有精神不振、乏力、胃納差。7~10天后,咳嗽加劇,膿腫破潰於支氣管,咳出大量膿臭痰,每日可達300~500ml,因有厭氧菌感染,痰有臭味,靜置後分為3層,由上而下為泡沫、黏液及膿渣,膿排出後,全身癥狀好轉,體溫下降,如能及時應用有效抗生素,則病變可在數周內漸好轉。有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底,病變可漸轉為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。
(2)慢性肺膿腫  有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咯血、繼發感染和不規則發熱等,常呈貧血消瘦等慢性消耗病態。
(3)血源性肺膿腫  多先有原發病竈引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的癥狀。經數日至兩周才出現肺部癥狀,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,極少咯血。
2.體徵
與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位於肺髒的深部,可無異常體徵。病變較大,膿腫周圍有大量炎症,叩診呈濁音或實音,聽診呼吸音減低,有時可聞濕啰音。血源性肺膿腫體徵大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷,叩診濁音,呼吸音減低。可有杵狀指(趾)。胸廓也有塌陷畸形,活動差。

肺膿腫檢查

1.實驗室檢查
(1)血液檢查  繼發感染時可有白細胞計數增高,核左移。病程長或咯血嚴重者可有貧血、血沉增快等。
(2)痰液檢查  痰液塗片可發現革蘭陽性及陰性細菌,培養可檢出致病菌,痰培養有助於敏感抗生素選擇。
2.輔助檢查
(1)胸部X線檢查  是肺膿腫的主要診斷方法。由於膿腫有向不同葉蔓延的特點,可波及多葉甚至全肺。
(2)CT檢查  斷層(包括CT)可更好瞭解病變範圍、部位、空腔情況。少數膿腫內膿液未排出,表現為圓形塊影,但在可見內有小空洞,真正呈實塊的不多,易誤為腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小,支氣管完全閉塞可有肺不張。可見葉間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸,片上有相應改變。
(3)纖維支氣管鏡檢查  纖維支氣管鏡檢查最好在患者情況較穩定時進行,不要在高熱及呼吸道炎症嚴重時檢查。
(4)支氣管造影  肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的,支氣管造影可瞭解病變部位及範圍,發現平片未見到或斷層上也不明確的病變,對確定治療原則及手術方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管,充盈的膿腔,支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺。
(5)肺功能檢查  主要表現為阻塞性通氣障礙。晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降。

肺膿腫診斷

依據口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入,急性發作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史,結合白細胞總數和中性粒細胞顯著增高,肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線徵象,可作出診斷。血、痰培養,包括厭氧菌培養,分離細菌,有助於作出病原診斷。有皮膚創傷感染,、癰等化膿性病竈,發熱不退並有咳嗽、咳痰等癥狀,胸部X線檢查示有兩肺多發性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。
1.周圍血象
血液白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加,中性粒細胞在80%~90%以上。慢性肺膿腫患者的白細胞無明顯改變,但可有輕度貧血。
2.痰和血的病原體檢查
痰液塗片革蘭染色檢查、痰液培養、包括厭氧菌培養和細菌藥物敏感試驗,有助於確定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養可發現致病菌。

肺膿腫治療

上呼吸道、口腔的感染竈必須加以根治。口腔手術時,應將分泌物儘量吸出。昏迷或全身麻醉患者,應加強護理,預防肺部感染。早期和徹底治療是根治肺膿腫的關鍵。
治療原則為抗炎和引流。
1.抗生素
治療急性肺膿腫的感染細菌包括絕大多數的厭氧菌都對青黴素敏感,療效較佳,故最常用。劑量根據病情,一般急性肺膿腫經青黴素治療均可獲痊愈。脆性類桿菌對青黴素不敏感,可用林可霉素肌內註射;病情嚴重者可用靜脈滴註。或氯林可霉素口服。或甲硝唑口服。嗜肺軍團桿菌所致的肺膿腫,紅黴素治療有良效。在全身用藥的基礎上,加用局部治療,如環膜穿刺、鼻導管氣管內或纖維支氣管鏡滴藥,常用青黴素,滴藥後按膿腫部位採取適當體位,靜卧1小時。
血源性肺膿腫為膿毒血症的併發症,應按膿毒血症治療。
2.痰液引流
祛痰藥口服,可使痰液易咳出。痰濃稠者,可用氣道濕化如蒸氣吸入、超聲霧化吸入等以利痰液的引流。患者一般情況較好,發熱不高者,體位引流可助膿液的排出。使膿腫部位處於高位,在患部輕拍,有明顯痰液阻塞徵象,可經纖維支氣管鏡沖洗並吸引。
3.外科治療
支氣管阻塞疑為支氣管癌者;慢性肺膿腫經內科治療3個月,膿腔仍不縮小,感染不能控制;或併發支氣管擴張、膿胸、支氣管胸膜瘺;大咯血有危及生命之虞時,需作外科治療。