漿細胞瘤

漿細胞瘤概述

漿細胞瘤包括髓外漿細胞瘤(EMP)、骨的孤立性漿細胞瘤、多發性骨髓瘤(MM)和漿母細胞瘤。EMP又稱原發性軟組織漿細胞瘤系指發生於骨髓造血組織以外軟組織而不伴有多發性或孤立性骨髓中的漿細胞腫瘤,是惡性單克隆漿細胞病變中較為罕見的一種,占所有漿細胞腫瘤的1.9%~2.8%。目前其診療存在經驗不足和意見不一的問題。

漿細胞瘤病因

漿細胞瘤是起源於骨髓的一種原發性的和全身性的惡性腫瘤,來源於B淋巴細胞,具有向漿細胞分化的性質。

漿細胞瘤臨床表現

漿細胞瘤是起源於骨髓的全身性腫瘤,最終會累及全身的大多數骨骼,特別是於成人期有紅骨髓的部位。這些區域是軀幹部位的海綿狀骨、顱骨和長骨的乾骺端,尤其是髖關節和肩關節周圍的海綿狀骨。漿細胞瘤的骨骼播散不是同時發生的,也不是一致的。發病初期為單一病竈局限於單一骨段的漿細胞瘤並不罕見,這種漿細胞瘤即是單發性漿細胞,雖然單一病竈可保持數年,但持續性單一病竈的單發性漿細胞少見,幾乎都會有骨骼播散,並導致死亡。單發性漿細胞瘤最常見的發生部位為脊柱(一個或兩個椎體),其次為軀幹骨及股骨近端。癥狀包括輕度骨疼痛、體質虛弱、體重下降或輕度貧血。患者常訴下背部疼痛,並可擴展到胸部。脊柱的疼痛常因運動而加重,椎旁肌肉可攣縮,叩擊棘突可誘發疼痛。一些下腰痛的病例,多發性骨髓瘤的腫瘤組織可壓迫神經根,引發坐骨神經或足的放射性疼痛。在輕度創傷或無明顯誘因的情況下,脊柱疼痛可變得非常劇烈,這是病理性椎體骨折的徵象。椎體受到廣泛侵犯時,可由於漸進性的或突然的脊髓壓迫發生癱瘓,伴或不伴椎體壓縮骨折。在進展期,可能有淺表骨的腫脹(肋骨、胸骨、鎖骨)、進行性體重下降、貧血、發熱、高血氮、出血傾向、高鈣血症高尿酸血症、骨外腫瘤和澱粉樣變性所致的巨舌,少數病例有腎功能不全,嚴重者可致尿毒症

漿細胞瘤檢查

1.骨髓塗片
在漿細胞瘤的初期,診斷不明確時,骨髓塗片常能確診,但陰性並不能排除漿細胞瘤的可能。如果塗片有3%的漿細胞,就應懷疑漿細胞瘤的可能;如果有10%的漿,漿細胞瘤的可能性很大,但也可因肝臟感染或癌的骨轉移瘤而引起瀰漫性或轉移竈周圍的骨髓中漿細胞增加;如果漿細胞百分比更高,最高可達70%,且在典型的漿細胞旁邊有異型漿細胞,可確診為漿細胞瘤。漿細胞瘤的病程越進展,其細胞學的陽性發現率就越高。
2.血清蛋白
大多數病例的血清球蛋白增加,白蛋白/球蛋白比例倒置。即使總的球蛋白沒有增加,免疫電泳也顯示在α或γ球蛋白帶區域有一窄而尖的峰,是由於單克隆免疫球蛋白的增加所致。少數病例的血清電泳無表現,而尿電泳有表現。
3.Bence-Jones蛋白尿
採用尿蛋白電泳和免疫蛋白電泳的方法檢測,其比傳統的加熱尿液的檢查方法敏感。Bence-Jones蛋白尿的陽性率不高,可見於分泌輕鏈球蛋白的漿細胞瘤(K鏈或L鏈)病例。
4.高鈣血症
骨髓瘤增生常可引起瀰漫性的骨吸收,導致血鈣升高。高尿酸血症和氮血症常見,高尿酸血症是由於核酸代謝旺盛所致,可發生在所有骨髓過度增生的患者。高氮質血症是由於骨髓瘤的腎損害所致。
5.貧血
白細胞一般無變化,但極少的病例可有明顯的白細胞計數增多,甚至有大量的漿細胞,這樣的病例被認為是漿細胞性白血病
6.X線所見
影像學表現存在潛伏期,病變於解剖上和影像上的表現程度不成比例,即使腫瘤組織已瀰漫侵犯骨髓腔,但骨小梁和皮質骨無明顯吸收,影像表現是陰性的。骨髓瘤腫瘤組織可破壞骨組織,呈明顯的多孔改變,影像上表現為廣泛的骨質疏鬆和皮質骨變薄,特別在病變的初期及腫瘤侵犯脊柱。在骨髓瘤的進展期,腫瘤組織不僅可廣泛地侵犯髓腔,並可形成播散性腫瘤結節,剛形成的腫瘤結節體積微小,以後增大並可融合,這些病理改變決定了漿細胞瘤典型的影像學表現,其表現為微小的蟲蝕狀、圓形的點狀溶骨、溶骨區融合後的泡沫狀及晚期廣泛的溶骨病變。典型的溶骨腔隙周圍無硬化邊緣,同時腫瘤組織可於骨的內部浸蝕皮質骨,使其變薄,部分區域可消失。

漿細胞瘤診斷

典型和晚期漿細胞瘤診斷容易,但早期的漿細胞瘤診斷困難。漿細胞瘤於早期可無疼痛,只有輕微的或不明顯的體徵,這種狀況可持續數月,甚至數年。
臨床上,如40歲以上的患者出現骨骼隱痛或瀰漫性下腰痛、乏力、蒼白、輕度體重下降,應懷疑骨髓瘤的可能。
為確診漿細胞瘤,常需行的檢查有顱骨、脊柱、骨盆和肢体近端的X線片,骨掃描,血清蛋白電泳和免疫蛋白電泳(鈣血症,尿酸血症),尋找Bence-Jones蛋白尿蛋白和24小時尿的蛋白電泳(腎清除率),胸骨和髂骨的骨髓穿刺,於明顯溶骨的病例、有脊髓壓迫症的病例和單發性漿細胞瘤的病例中可行切開或針吸活檢。
血清免疫蛋白電泳是最重要的診斷性檢查,在大多數病例可顯示球蛋白的異常,單發性和瀰漫性漿細胞瘤病例很少為陰性。尿蛋白電泳在血清蛋白電泳為陰性的情況下可為陽性。
骨髓穿刺在病變的初期或單發性病變中可為陰性。骨髓穿刺結果只能顯示未分化的不典型成分,如僅有骨髓穿刺結果,則可誤診為淋巴瘤

漿細胞瘤鑒別診斷

在漿細胞瘤的初期,診斷不明確時,骨髓塗片常能確診,但也可因肝臟感染或癌的骨轉移瘤而引起瀰漫性。
在臨床上,如40歲以上的患者出現骨骼隱痛或瀰漫性下腰痛、乏力、蒼白、輕度體重下降,應懷疑骨髓瘤的可能。骨髓穿刺結果只能顯示未分化的不典型成分,如僅有骨髓穿刺結果,則可誤診為淋巴瘤。

漿細胞瘤治療

對於漿細胞瘤的治療,多數學者認為單純放療即可獲得滿意療效,故應首選放療。
如果病竈位於軟組織,比較局限手術可以完整切除者可以單純手術治療。但對於大部分手術完整切除往往比較困難,尤其病變位於頭頸等部位時,周圍重要器官密集,根治性手術可能對功能與美容有影響。因此實際上多數手術較局限,需要行術後放射治療,經驗證明手術和放療綜合治療也可以取得滿意療效。當疾病進展並引起癥狀時化療是必須的,也有作者提出對有不良預後因素(如分化差、局部破壞、浸潤明顯等)患者可以進行輔助性化療,以減緩疾病進展。化療方案常採用與治療多發性骨髓瘤及非霍奇金淋巴瘤相似的方案,即MP方案(美法侖、強的松)、M2方案(長春新鹼卡莫司汀、美法侖、環磷酰胺、強的松)或CHOP方案(環磷酰胺、阿霉素、長春新鹼、強的松)。